Rapport om løpsk tilhenger på Ekebergbanen i Oslo, 12. februar 2024
Bane rapport 2025/01
Mandag 12. februar 2024 begynte en skinnegående tilhenger å trille ukontrollert nedover trikkesporet på Ekebergbanen i Oslo. Hendelsen skjedde under anleggsarbeid. Tilhengeren trillet fra Ekebergparken holdeplass i retning Oslo sentrum, på en strekning med et fall på opptil 70 ‰. Tilhengeren, som veide ca. 7 tonn med last, fortsatte omtrent 200 meter før den ble stanset av en gravemaskin. Anleggsarbeidene ble utført ved en entreprise med private entreprenører. Infrastrukturenheten i Sporveien AS fungerte som byggherre og leverandør til datterselskapet Sporveien Trikken, som var oppdragsgiver. Havarikommisjonens sikkerhetsundersøkelse har avdekket mangelfull internkontroll, sikkerhetsstyring og opplæring hos entreprenøren. Det er også identifisert behov for at Sporveien Trikken AS styrker sin leverandørstyring i henhold til gjeldende regelverk, for å kunne ivareta ansvaret som oppdragsgiver.
Årsaker og medvirkende faktorer
Den direkte årsaken til at tilhengeren begynte å trille ukontrollert, var at tilhengerens bremsekraft ikke var tilstrekkelig til å holde tilhengeren med last fastbremset i det aktuelle fallet på strekningen. Tilhengeren hadde tidligere bestått en bremsetest utført av Sporveien, men var likevel ikke endelig godkjent for bruk av Sporveien Trikken AS. Tekniske undersøkelser etter hendelsen indikerer at tilhengeren med stor sannsynlighet har hatt en oljelekkasje fra det hydrauliske bremsesystemet, noe som gradvis kan ha forringet bremseeffekten.
Havarikommisjonens sikkerhetsundersøkelse har identifisert flere medvirkende faktorer til hendelsen:
- Risikovurderinger gjennomført i prosjektet hadde ikke adressert faren for at skinnegående anleggskjøretøy kunne begynne å trille ukontrollert.
- Det var ikke etablert fysiske barrierer for å håndtere faren for løpsk kjøretøy, da man antok at kjøretøyene som skulle brukes hadde tilstrekkelig bremsekraft.
- Det var mangelfullt vedlikehold av tilhengeren. Entreprenøren som forvaltet tilhengeren, hadde ikke etablerte rutiner for operatørbasert kontroll og vedlikehold.
- Det var mangelfull opplæring i bruk av tilhengeren, spesielt med tanke på at den skulle brukes på en strekning med kraftig fall. Maskinføreren var nyansatt og hadde ikke typespesifikk opplæring for tilhengeren.
- Entreprenøren som disponerte tilhengeren hadde ikke etablerte rutiner for kontroll og vedlikehold av kjøretøyet, og heller ikke for opplæring i bruk av det.
- SHK peker på svakheter ved leverandørstyringen hos Sporveien Trikken AS. Til tross for at det tidlig kom frem at arbeidet ikke ble utført i tråd med Sporveien Trikkens forventninger, ble det ikke iverksatt kompenserende tiltak. Dette omfatter blant annet bruk av kjøretøy uten nødvendig brukstillatelse og mangelfulle HMS-rutiner hos entreprenørene. SHK bemerker også at krav om brukstillatelse fremsto som uklare, og at behandlingstiden for søknader var lang og uforutsigbar.
Hendelsen kunne fått alvorlige konsekvenser
En ansatt hos en underentreprenør stanset tilfeldigvis tilhengeren med en gravemaskin før den gjorde stor skade. SHK finner det bekymringsfullt at det ikke var etablert barrierer som kunne hindret tilhengeren å trille ukontrollert ut av anleggsområdet og ut i gate med blandet trafikk, hvor den kunne ha kollidert med myke trafikanter og annen bytrafikk.
SHK har utarbeidet rapporten med formål om å forbedre jernbanesikkerheten, og det er ikke kommisjonens oppgave å fordele skyld og ansvar. Basert på funnene har SHK fremmet to sikkerhetstilrådinger til Statens jernbanetilsyn:
- SHK tilrår Statens jernbanetilsyn å påse at Sporveien Trikken AS har systemer for leverandørstyring som fungerer i tråd med kravforskriftens bestemmelser.
- SHK tilrår Statens jernbanetilsyn å påse at Sporveien Trikken AS har systemer som sikrer at leverandører har nødvendige ressurser og kompetanse til å ivareta sikkerhet ved arbeid i og ved spor.
Hendelsessted. Foto: SHK
Stedet hvor trikketraséen møter Konows gate. Foto: SHK
Publisert: 04.06.2025
Sikkerhetstilråding
Sikkerhetstilråding Bane nr. 2025/01T
12. februar 2024 rullet en skinnegående tilhenger ukontrollert innenfor et anleggsområde fra Ekebergparken holdeplass og ned mot Oslo sentrum. Tilhengeren stod i stort fall mens den ble lastet med grus. En uoppdaget feil ved bremsesystemet gjorde at tilhengerens vekt på et tidspunkt oversteg tilgjengelig bremsekraft, slik at den begynte å trille. For å stanse den løpske tilhengeren, ble en gravemaskin kjørt ut i sporet. Dette forhindret at tilhengeren kom ut i bygater med blandet trafikk.
Arbeidet ble utført på vegne av Sporveien Trikken AS. Selv om det tidlig framkom at det ikke ble arbeidet etter Sporveien Trikken AS’ forventninger, ble det ikke iverksatt tiltak som kompenserte for dette.
Statens havarikommisjon tilrår Statens jernbanetilsyn å påse at Sporveien Trikken AS har systemer for leverandørstyring som fungerer i tråd med kravforskriftens bestemmelser.
Sikkerhetstilråding Bane nr. 2025/02T
12. februar 2024 rullet en skinnegående tilhenger ukontrollert innenfor et anleggsområde fra Ekebergparken holdeplass og ned mot Oslo sentrum. Tilhengeren stod i stort fall mens den ble lastet med grus. En uoppdaget feil ved bremsesystemet gjorde at tilhengerens vekt på et tidspunkt oversteg tilgjengelig bremsekraft, slik at den begynte å trille. For å stanse den løpske tilhengeren, ble en gravemaskin kjørt ut i sporet. Dette forhindret at tilhengeren kom ut i bygater med blandet trafikk.
Arbeidet ble utført på vegne av Sporveien Trikken AS. Selv om det tidlig framkom at det ikke ble arbeidet etter Sporveien Trikken AS’ forventninger, ble det ikke iverksatt tiltak som kompenserte for dette.
Statens havarikommisjon tilrår Statens jernbanetilsyn å påse at Sporveien Trikken AS har systemer som sikrer at leverandører har nødvendige ressurser og kompetanse til å ivareta sikkerhet ved arbeid i og ved spor.
Fakta
| Sted | Ekebergbanen, Oslo |
| Hendelsesdato | 12.02.2024 |
| Type transport | Trikk/sporvogn |
| Type hendelse | Løpsk materiell, Sammenstøt |
| Materiell kategori | Arbeidsmaskin |
| Operatør | Sporveien Trikken AS |