Rapport om alvorlig luftfartshendelse med C-130J Hercules transportfly 11. mars 2020 ved fjelløya Mosken i Værøy kommune, Nordland
Forsvaret rapport 2021/02
11. mars 2020 kl. 2026 var et C-130J Hercules transportfly med åtte personer om bord nær ved å treffe fjelløya Mosken i Værøy kommune i Lofoten. En unnamanøver i siste øyeblikk forhindret kollisjon og flyet klarerte terrenget med 144 ft (44 m). Flyet var det første i en formasjon med to C-130J som trente lavflyging med nattoptikk under visuelle forhold i mørket. Undersøkelsen av hendelsen har vist at Luftforsvaret bør arbeide grundigere med sikkerhetsledelse, herunder risikostyring, kompetanse og sikkerhetskultur. Undersøkelsen har også avdekket behov for et uavhengig og helhetlig tilsynsorgan for militær luftfart.
Flyet klarerte terrenget med 144 ft (44 m). Kilde: Luftforsvaret
Det var i stor grad tilfeldigheter og fartøysjefens handling i siste øyeblikk som forhindret at Luftforsvaret mistet enda et C-130J med mannskap. Dersom manøveren til det første flyet i formasjonen hadde blitt initiert mindre enn ett sekund senere ville det ha medført et katastrofalt sammenstøt med fjelløya Mosken.
Hendelsen skjedde i forbindelse med lavflyging med nattoptikk under krevende vær- og lysforhold. I tillegg var det en utsjekkstur for fartøysjefskandidaten i det første flyet i formasjonen. Det autoriserte oppdraget innebar for høy risiko og det var ikke i tråd med regelverket for operasjoner med C-130J. Autoriseringsprosessen fungerte dermed ikke som sikkerhetsbarriere. Underveis avvek formasjonen fra forhåndsplanlagt rute og det var flere momenter ved besetningssamarbeidet som sviktet.
Hendelsen har sammenheng med svakheter i Luftforsvarets sikkerhetsledelse, leveransepress kombinert med underbemanning og en prestasjonskultur, samt utilstrekkelig tilsyn og oppfølging. Luftforsvarets ledelse hadde ikke fanget opp svakheter i sikkerheten ved 335 skvadron. Dimensjonering av oppdrag i forhold til ressurser var heller ikke tilstrekkelig ivaretatt av Luftforsvaret.
Med bakgrunn i undersøkelsen fremmer Havarikommisjonen tre sikkerhetstilrådinger.
Publisert 19.04.2021
Sikkerhetstilråding
Sikkerhetstilråding Forsvaret nr. 2021/05T
Undersøkelsen av nestenkollisjonen med fjelløya Mosken 11. mars 2020 med et C-130J Hercules har vist at oppdraget som ble autorisert var komplekst og innebar høy risiko. Oppdraget ble ikke justert basert på risikovurdering. Luftforsvaret hadde ikke fastsatt akseptkriterier og krav til kompenserende tiltak ved risikovurderinger av oppdrag.
Statens havarikommisjon tilrår Luftforsvaret å gjennomgå og forbedre sine prosesser for risikostyring. Dette med hensyn til identifikasjon av farer, sikkerhetsbarrierer og risikomomenter, samt akseptkriterier, krav til kompenserende tiltak og oppfølging av disse.
Sikkerhetstilråding Forsvaret nr. 2021/06T
Undersøkelsen av nestenkollisjonen med fjelløya Mosken 11. mars 2020 med et C-130J Hercules har vist at et indre ønske om å prestere, samt et ytre press om leveranse fra ledelse og andre aktører, kan ha bidratt til å redusere sikkerhetsmarginene i operasjonene ved 335 skvadron. Havarikommisjonen mener at leveransepress og prestasjonskultur, i kombinasjon med en organisasjon som ikke er tilstrekkelig velinformert og lærende, kan påvirke sikkerhetsnivået i hele Luftforsvarets virksomhet.
Statens havarikommisjon tilrår Luftforsvaret å foreta en kartlegging for i størst mulig grad å kunne beskrive og forstå organisasjonens kultur med hensyn til sikkerhet både på ledelsesnivå og i operative avdelinger. En slik kartlegging vil kunne etablere et nullpunkt for senere arbeid med sikkerhet og forbedring av sikkerhetskulturen i virksomheten.
Sikkerhetstilråding Forsvaret nr. 2021/07T
Undersøkelsen av nestenkollisjonen med fjelløya Mosken 11. mars 2020 med et C-130J Hercules har vist at Luftforsvarets sikkerhetsledelse, interntilsyn og oppfølging av 335 skvadron har vært utilstrekkelig. Luftforsvarets ledelse hadde dermed ikke fanget opp svakheter i sikkerheten ved 335 skvadron. Havarikommisjonen stiller spørsmål ved om Luftforsvaret selv er i stand til å avdekke og korrigere egne systemiske sikkerhetsproblemer, og mener undersøkelsen avdekker behov for et eksternt tilsynsorgan.
Statens havarikommisjon tilrår Forsvarsdepartementet å etablere en uavhengig og helhetlig militær luftfartsmyndighet (tilsynsmyndighet). Denne luftfartsmyndigheten må tilføres nye ressurser og ikke gå på bekostning av virksomheten i Luftforsvaret.
Fakta
| Sted | Mosken, Værøy kommune, Nordland |
| Hendelsesdato | 11.03.2020 |
| Hendelseskategori | Hendelse |
| Forsvarsgren | Luftforsvaret |