Rapport om skyteulykke på Mågerø militære område 30. november 2021
Forsvaret rapport 2022/01
Skyteulykken på Mågerø 30. november 2021 oppstod da et skarpt skudd ble avfyrt under en tosidig øvelse med personell fra flere avdelinger, også fra den Svenske Försvarsmakten. Øvelsen skulle gjennomføres med rødplast eller med tomt våpen. Soldaten som avfyrte våpenet var ikke klar over at det var ladd med et skarpt skudd. Skuddet traff en vernepliktig soldat som ble meget alvorlig skadet. Undersøkelsen har lagt vekt på hvordan og hvorfor det ikke ble avdekket at våpenet var ladd med et skarp skudd, samt øvelsens organisering og relevante sikkerhetsbestemmelser. Det er identifisert behov for at Forsvaret forbedrer praksis og innfører tiltak for å forhindre vådeskudd.
Undersøkelsesfunnene underbygger at ammunisjonen befant seg i kammeret fra dagen soldaten var på skytebanen ca. to uker før ulykken, at soldaten ikke gjennomførte noen ildhåndgrep med våpenet etter dette, samt at avtrekkermekanismen var spent. SHK mener at kombinasjonen av et automatisert handlingsmønster og det faktum at det lå et skarpt skudd i kammeret, som soldaten ikke visste om, til sammen medvirket til at ulykken inntraff. I tillegg var ikke relevante sikkerhetsbestemmelser etterlevd og fulgt opp.
Undersøkelsen har vist at en soldat med lang erfaring med håndtering av våpen i militæret kan begå feil, enten ved å glemme å sjekke eget våpen eller ikke sjekke godt nok. Forsvaret er i ferd med å teste tekniske løsninger for å forhindre vådeskudd. SHK mener at det i påvente av eventuelle tekniske løsninger må innføres andre barrierer og risikovurderinger. Forsvaret bør også forbedre praksis for samordning og etterlevelse av relevante sikkerhetsbestemmelser ved øvelser med våpen.
SHK fremmer to sikkerhetstilrådinger som følge av undersøkelsen.
Publisert 15.08.2022
Sikkerhetstilråding
Sikkerhetstilråding Forsvaret nr. 2022/01T
Skyteulykken på Mågerø 30. november 2021 oppstod som følge av at et skarpt skudd ble avfyrt under en tosidig øvelse med personell fra flere avdelinger, også fra den svenske Forsvarsmakten. Øvelsen skulle gjennomføres med rødplast eller med tomt våpen. Soldaten som avfyrte våpenet var ikke klar over at det var ladd med et skarpt skudd. Forsvaret har prosedyrer som bidrar til etterlevelse av det norske sikkerhetsreglementet, under større øvelser med flere aktører og nasjoner. Dette var imidlertid ikke praktisert ved den mindre øvelsen hvor ulykken inntraff. Undersøkelsen har vist at de relevante sikkerhetsbestemmelsene ikke ble etterlevd eller fulgt opp.
Statens havarikommisjon tilrår at Forsvaret forbedrer praksis for samordning og etterlevelse av relevante sikkerhetsbestemmelser ved øvelser med håndvåpen.
Sikkerhetstilråding Forsvaret nr. 2022/02T
Skyteulykken på Mågerø 30. november 2021 oppstod som følge av at et skarpt skudd ble avfyrt under en tosidig øvelse med personell fra flere avdelinger, også fra den svenske Forsvarsmakten. Øvelsen skulle gjennomføres med rødplast eller med tomt våpen. Soldaten som avfyrte våpenet var ikke klar over at det var ladd med et skarpt skudd. Undersøkelsen har vist at Forsvaret er i ferd med å teste ut ulike tekniske løsninger for å forhindre vådeskudd, men at dette arbeidet ikke er ferdigstilt. SHK mener at skarpladd våpen alltid bør implementeres i risikovurderinger, samt at det bør sikres en praksis for visitasjon av våpen og utrustning, ved tosidige øvelser i Forsvaret.
Statens havarikommisjon tilrår at Forsvaret, i påvente av eventuelle tekniske løsninger, forbedrer risikovurderinger og barrierer som hindrer vådeskudd ved tosidige øvelser.
Fakta
| Sted | Mågerø i Færder kommune, i Vestfold og Telemark fylke |
| Hendelsesdato | 30.11.2021 |
| Hendelseskategori | Ulykke |
| Forsvarsgren | Forsvarets spesialstyrker |