Rapport om motorbrann i militært kjøretøy, M113A2, ved Setermoen i Bardu kommune 28. januar 2022
Forsvaret rapport 2023/01
Motorbrannen oppstod i en av Forsvarets beltegående pansrede personellkjøretøy av typen M113A2, som deltok på en glattkjøringsøvelse. Ingen personer ble skadet i hendelsen. Undersøkelsen har vist at Forsvaret siden 2002 har hatt minst 22 tilsvarende branner på samme type kjøretøy. Midlertidige brannforebyggende sikkerhetstiltak har vært på plass siden 2010, men de tekniske problemene har ikke blitt funnet og løst.
Foto: Per Anders Bjørklund/Forsvaret
Brannårsak i denne hendelsen skiller seg noe fra de øvrige 21 brannene som vanligvis har startet i eller ved tilkoblingene til generatoren. Her har brannen vært i samme ledningsnett, men synes å ha startet ved elektrisk gjennomføring fra vognførers sete og motorrom. Disse kablene hadde vært løsnet og tilkoblet som et brannforebyggende sikkerhetstiltak ved garasjering av kjøretøyet.
Dette var en egenutformet tilnærming introdusert av brukende avdeling i Hæren, i strid med tidligere utgitt sikkerhetsmelding fra fagmyndigheten som var pålagt hele Forsvaret. Sikkerhetsmeldingen beskrev at minuspol skal frakobles fra batteri på M113A2 for å forhindre brann i generator og det elektriske anlegget ved garasjering. Avdelingen mente imidlertid at det innebar en risiko for vognførere, og de introduserte derfor en egen tilnærming.
Havarikommisjonen mener at avdelingens tilnærming var et resultat av at det samlet sett har vært flere branner knyttet til M113-vogner uten at de tekniske problemene har vært funnet og løst. Undersøkelsen har vist at ingen instanser i forsvarsektoren har hatt en helhetsoversikt av hvor mange M113A2 som har brent i Forsvaret, samt at fagmyndigheten har manglet evne til å følge opp sikkerhetsrisiko knyttet til det aktuelle materiellet. Innførte tiltak ga økt sikkerhet ved garasjering og lagring, men adresserte ikke brannårsak og løste ikke risiko for personell ved bruk av kjøretøyet.
Videre mener Havarikommisjonen at samhandlingen mellom Hæren som driftsansvarlig og fagmyndigheten ikke har vært tilstrekkelig. God samhandling mellom aktørene i forsvarsektoren er nødvendig for å bidra til sikker drift. Samlet sett har undersøkelsen vist at både Hærens sikkerhetsledelse, fagmyndighetens materiellforvaltning og Forsvarets materielltilsyn (FMT) sin oppfølging av brannene knyttet til Hærens M113A2 har vært utilstrekkelig.
SHK fremmer tre sikkerhetstilrådinger, herunder en anbefaling om bruksforbud på kjøretøyet, som følge av undersøkelsen.
Publisert 05.01.2023
Sikkerhetstilråding
Sikkerhetstilråding Forsvaret nr. 2023/01T
Brannen i en av Forsvarets M113A2 vogner den 28. januar 2022, var den 22. registrerte brannen som oppstod i kjøretøytypen på 20 år. Undersøkelsen har vist at eksisterende systemunderstøttelse for materielloppfølging i forsvarsektoren ikke muliggjorde en helhetlig oversikt. Den tekniske feilen relatert til brann i/ved generator for M113A2 ble ikke oppdaget, analysert og utbedret.
Statens havarikommisjon tilrår at Forsvaret i samarbeid med FMA sikrer en helhetlig oversikt over hendelser og avvik på de ulike materiellkonfigurasjoner.
Sikkerhetstilråding Forsvaret nr. 2023/02T
Brannen i en av Forsvarets M113A2 vogner den 28. januar 2022, var den 22. registrerte brannen som oppstod i kjøretøytypen på 20 år. I 2015 sendte FLO Landkap en søknad om sikkerhetsoppgradering av generator til Hærstaben, med tilhørende risikoanalyse som viste en høy risiko for personellet. FLO Landkap opplyste Hærstaben om at manglende bytte av generator kunne lede til bruksforbud på vognen. Hærstaben avslo søknaden om midler for å utbedre generator, og det sikkerhetskritiske tiltaket ble ikke videre fulgt opp. En materiellteknisk ordre (MTO 1892) utstedt av FMA Landkap i 2021 og Hærens sikkerhetsmelding i 2022 ga økt sikkerhet ved garasjering og lagring, men adresserte ikke brannårsak og reduserte ikke risikoen for personell ved bruk av kjøretøyet.
Statens havarikommisjon tilrår at FMA Landkap innfører et bruksforbud på M113A2 F1 og F2 varianter, inntil risiko for Forsvarets personell er redusert.
Sikkerhetstilråding Forsvaret nr. 2023/03T
Brannen i en av Forsvarets M113A2 vogner den 28. januar 2022, var den 22. registrerte brannen som oppstod i kjøretøytypen på 20 år. Undersøkelsen har vist at både Hærens sikkerhetsledelse, fagmyndighetens materiellforvaltning og Forsvarets materielltilsyn (FMT) sin oppfølging av hendelsene knyttet til Hærens M113A2 har vært utilstrekkelig. Havarikommisjonen mener at samhandlingen mellom Hæren som driftsansvarlig og fagmyndigheten ved FLO Landkap (senere FMA Landkap) ikke har vært tilstrekkelig. God samhandling mellom aktørene i forsvarsektoren er nødvendig for å bidra til sikker drift.
Havarikommisjonen tilrår Forsvarsdepartementet å gjennomgå samhandling mellom fagmyndighet og driftsansvarlige i Forsvaret for å sikre at forslag til sikkerhetskritiske tiltak blir ivaretatt.
Fakta
| Sted | Setermoen, Bardu kommune |
| Hendelsesdato | 28.01.2022 |
| Hendelseskategori | Hendelse |
| Forsvarsgren | Hæren |