Rapport om hendelse med KNM Thor Heyerdahl med bortfall av strømforsyning og fremdrift, 6. august 2022 ved Haakonsvern
Forsvaret rapport 2023/02
Den 6. august 2022 anløp KNM Thor Heyerdahl Haakonsverns hovedkai for å gjennomføre planlagt vedlikehold. Fartøyet fikk en trosse inn i baugthrusteren, noe som førte til en rekke hendelser som resulterte i at fregatten mistet både fremdrift og strømforsyning for en periode. Rapporten er nå klar og kommer ut med tre tilrådinger til Forsvarsdepartementet. Statens havarikommisjon tilrår Forsvarsdepartementet å sikre en helhetlig og uavhengig tilsynsfunksjon for sjømilitær virksomhet i forsvarsektoren, å påse at det gjennomføres tiltak som sikrer at fregattenes bemanningskonsept gjøres robust nok til sikker drift, og at det gjennomføres tiltak for å sikre at driftsansvarlig for fregattene får oversikt over det helhetlige risikobildet som påvirker sikker drift.
Havarikommisjonen påpeker at denne hendelsen og tidligere hendelse med fregatten KNM Helge Ingstad har flere likhetstrekk, og vil gi Forsvarsdepartementet som overordnet myndighet en sikkerhetstilråding knyttet til bemanningskonseptet av Sjøforsvarets fregatter. Sikkerhetstilråding gitt til Sjøforsvaret på dette området i forbindelse med rapporten om KNM Helge Ingstad har ikke blitt tilstrekkelig fulgt opp og lukket. Havarikommisjonen mener sikkerhetsproblemet var medvirkende også ved denne hendelsen og fremmer derfor sikkerhetstilrådingen til Forsvarsdepartementet som overordnet ansvarlig for skipssikkerhet.
Systemene for å holde oversikt over den tekniske tilstanden til fartøyene var ikke tilstrekkelige for å gi et korrekt bilde av risikoen fartøyet seilte med. Slik dette fungerte, var det ikke mulig å sammenfatte den totale tekniske tilstanden på marinens enkelte fartøy. Det var den enkelte skipssjef sitt ansvar å beslutte om fartøyet var trygt å seile, uten at det i praksis var mulig for skipssjefen å få en fullstendig oversikt over tilstanden på fartøyet og hvilke konsekvenser bortfall av flere tilsynelatende mindre viktige komponenter samlet utgjorde.
Dagens organisering i forsvarssektoren har ikke mekanismer som klarer å avdekke og korrigere systemiske sikkerhetsproblemer knyttet til sikker drift av fartøy. Havarikommisjonen har også i denne undersøkelsen avdekket behov for en helhetlig og uavhengig tilsynsmyndighet. Siden Forsvarsdepartementet ikke har gitt tilbakemelding på tidligere gitte sikkerhetstilrådinger, forsterkes budskapet med å gjenta en allerede gitt sikkerhetstilråding.
Publisert 17.03.2023
Sikkerhetstilråding
Sikkerhetstilråding Forsvaret nr. 2023/04T
6. august 2022 anløp KNM Thor Heyerdahl Haakonsverns hovedkai for å gjennomføre planlagt vedlikehold. Fartøyet fikk en trosse inn i baugthrusteren, noe som førte til en rekke hendelser som resulterte i at fregatten mistet både fremdrift og strømforsyning for en periode.
Undersøkelsen har vist at bemanningen på fregattene ikke oppfylte sentrale forutsetninger i Sjøforsvarets bemanningskonsept. I denne hendelsen hadde verken besetningen eller Marinen god nok oversikt over hvordan det totale fraværet av nøkkelpersoner kunne påvirke handlingskompetansen under en sikkerhetskritisk hendelse. Dette utgjorde en sårbarhet for sikker drift av fartøyene, og kompromitterte Sjøforsvarets evne til å produsere kampklare enheter.
Statens havarikommisjon tilrår Forsvarsdepartementet å påse at Forsvaret gjennomfører tiltak som sikrer at fregattenes bemanningskonsept gjøres robust nok til sikker drift.
Sikkerhetstilråding Forsvaret nr. 2023/05T
6. august 2022 anløp KNM Thor Heyerdahl Haakonsverns hovedkai for å gjennomføre planlagt vedlikehold. Fartøyet fikk en trosse inn i baugthrusteren, noe som førte til en rekke hendelser som resulterte i at fregatten mistet både fremdrift og strømforsyning for en periode.
Undersøkelsen har vist at verken Sjøforsvaret eller Forsvarsmateriell hadde tilstrekkelig kunnskap om hvilken betydning kjente tekniske feiltilstander og avvik kunne ha på sikker drift av fregattene. Dette har medført at Sjøforsvaret har operert fregattene uten å kjenne til den totale risikoen fartøyet seilte med. Flere feiltilstander og avvik hadde direkte påvirkning på hendelsesforløpet.
Statens havarikommisjon tilrår Forsvarsdepartementet å påse at Forsvaret i samarbeid med Forsvarsmateriell gjennomfører tiltak som sikrer driftsansvarlig for fregattene oversikt over det helhetlige risikobildet som påvirker sikker drift.
Sikkerhetstilråding Forsvaret nr. 2023/06T
6. august 2022 anløp KNM Thor Heyerdahl Haakonsverns hovedkai for å gjennomføre planlagt vedlikehold. Fartøyet fikk en trosse inn i baugthrusteren, noe som førte til en rekke hendelser som resulterte i at fregatten mistet både fremdrift og strømforsyning for en periode.
Denne og tidligere undersøkelser har vist at organiseringen av tilsynsordningen for sjømilitær virksomhet i forsvarssektoren fremstår som mangelfull. Den ivaretar ikke i tilstrekkelig grad formålet med en helhetlig og uavhengig tilsynsordning. Havarikommisjonen mener dette er uheldig og at det kan ha påvirket sikker drift i sjømilitær virksomhet.
Statens havarikommisjon tilrår Forsvarsdepartementet å gjennomføre tiltak for å sikre en helhetlig og uavhengig tilsynsfunksjon for sjømilitær virksomhet i forsvarsektoren.
Fakta
| Sted | Ved Haakonsvern, Bergen |
| Hendelsesdato | 06.08.2022 |
| Hendelseskategori | Hendelse |
| Forsvarsgren | Sjøforsvaret |