Rapport om utforkjøringsulykke med militær MB 290 feltvogn med aggregattilhenger på E10 ved Taraldsvika i Tjeldsund kommune 29. mars 2022
Forsvaret rapport 2023/03
Utforkjøringsulykken oppstod i forbindelse med øvelsen Cold Response 2022, da kjøretøy ble forflyttet i kolonne fra Andøya til Bogen. Kombinasjonen av feltvogn med aggregattilhenger, nedbremsing, glatt veibane og førerens begrensede erfaring i denne situasjonen, medførte at ulykken inntraff. Føreren og passasjeren ble lettere skadet. Undersøkelsen har vist at flere organisatoriske barrierer på ulike nivå relatert til øvelsen, oppdraget og transporten kunne bidratt til å forhindre ulykken. Føreren hadde svært begrenset erfaring med kjøring av både feltvogn og tilhenger. Videre var planleggingen og risikohåndteringen av kjøreoppdraget mangelfull. Ansvarsforhold, ledelse og rutiner var også uklare for personellet som gjennomførte oppdraget. Luftforsvaret hadde heller ikke fulgt opp avdelingen, som ble satt opp for første gang under øvelsen.
Sluttposisjon for feltvognen med aggregattilhenger. Foto: Forsvaret
Føreren hadde ingen trening utover Forsvarets førerbevis åtte år tilbake, og hadde i tillegg svært begrenset erfaring med både feltvogn og tilhenger. Føreren var dermed ikke klar over konsekvensene av å bremse en feltvogn med tilhenger på glatt føre.
Undersøkelsen har videre vist at ordren og risikovurderingen for kjøreoppdraget var mangelfull sett i lys av soldatenes begrensede erfaring med militære prosedyrer, og at dette bidro til at trafikksikkerheten ikke ble ivaretatt. Ved planlegging av oppdraget var det ikke tilstrekkelig vektlagt om førerne var kvalifiserte for transporten de skulle gjennomføre. Føreren av feltvognen hadde også sagt ifra om at vedkommende ikke hadde kompetanse til å kjøre feltvogn med tilhenger, men dette ble ikke oppfattet som tilstrekkelig kritisk av staben som planla oppsettet av kolonnene.
Ansvarsforhold, ledelse og rutiner for gjennomføring av oppdraget var også uklare, blant annet var rollen som kolonnesjef ikke tydeliggjort. Brief før kjøring inkluderte ikke rutiner ved stans av kjøretøy i kolonnen og eventuell bruk av kjettinger. SHK mener samlet sett at uklare kommandoforhold, roller og rutiner, samt begrenset mulighet for kommunikasjon bidro til at uønskede situasjoner kunne oppstå.
Undersøkelsen har vist uheldige konsekvenser av at en stab som trener sammen for første gang skal utarbeide ordre for en aktivitet som er lite kjent for soldatene som skal gjennomføre dette i praksis. Luftforsvarsstaben, som godkjente at LBLu skulle sette opp hele avdelingen for første gang, fulgte ikke opp LBLu under ordreutvikling før øvelsen eller under selve øvelsen. Sikkerhetsforhold var omtalt i ordrer på flere nivåer, og en generell risikovurdering innen transport ble utarbeidet for hele CR22. Sikkerhetspunktene ble imidlertid ikke tilstrekkelig vektlagt i praksis og førte ikke til forbedret sikkerhet for soldatene under transporten fra Andøya til Bogen.
Med bakgrunn i undersøkelsen fremmer Havarikommisjonen tre sikkerhetstilrådinger.
Publisert 29.03.2023
Sikkerhetstilråding
Sikkerhetstilråding Forsvaret nr. 2023/07T
Ulykken med militært kjøretøy i kolonne tirsdag 29. mars 2022 oppstod da føreren mistet kontrollen over feltvognen med aggregattilhenger på E10 i Tjeldsund kommune. Føreren og passasjeren ble lettere skadet. Undersøkelsen har vist at føreren hadde førerkortklasse B, men at den samlede tillatte totalvekten for kjøretøykombinasjonen tilsa førerkortklasse BE. En særregel i førerkortforskriften tillater at en kjøretøykombinasjon som krever førerkortklasse BE kan føres av militært personell med førerkort klasse B og Forsvarets førerbevis. Føreren hadde ingen trening utover Forsvarets førerbevis åtte år tilbake, og hadde i tillegg svært begrenset erfaring med både feltvogn og tilhenger.
Statens havarikommisjon tilrår at Forsvaret påser at førere har oppdatert kompetanse og kontinuitet for å ivareta sikkerheten, spesielt når særregelen i førerkortforskriften benyttes.
Sikkerhetstilråding Forsvaret nr. 2023/08T
Ulykken med militært kjøretøy i kolonne tirsdag 29. mars 2022 oppstod da føreren mistet kontrollen over feltvognen med aggregattilhenger på E10 i Tjeldsund kommune. Føreren og passasjeren ble lettere skadet. Undersøkelsen har vist at ordren og risikovurderingen for veitransportdelen av oppdraget var mangelfull, selv om det finnes rutiner for hvordan dette skal gjøres, og at dette bidro til at trafikksikkerheten ikke ble ivaretatt. Staben hadde ikke stilt krav om at mottakerne skulle lese tilbake at oppdraget var forstått, eller at kjøreoppdraget skulle detaljplanlegges. Ansvarsforhold, ledelse og rutiner for gjennomføring av oppdraget var også uklare.
Statens havarikommisjon tilrår at Forsvaret følger opp at trafikksikkerheten ivaretas under utvikling av oppdrag og øvelser i Luftforsvaret som innebærer veitransport.
Sikkerhetstilråding Forsvaret nr. 2023/09T
Ulykken med militært kjøretøy i kolonne tirsdag 29. mars 2022 oppstod da føreren mistet kontrollen over feltvognen med aggregattilhenger på E10 i Tjeldsund kommune. Føreren og passasjeren ble lettere skadet. Undersøkelsen har vist at ordren for transportoppdraget var mangelfull, sett i lys av at soldatene som var innkalt til repetisjonsøvelse hadde begrenset erfaring med militære prosedyrer, og at dette bidro til at trafikksikkerheten ikke ble ivaretatt. Staben i Logistikkbase Luft (LBLu), som utviklet ordren, hadde ikke trent sammen tidligere, og et av målene for Cold Response 2022 (CR22) var å trene staben og utvikle planverk og prosedyrer. Luftforsvaret godkjente at LBLu skulle sette opp hele avdelingen for første gang, men fulgte ikke opp avdelingen.
Statens havarikommisjon tilrår at Forsvaret systematisk følger opp og evaluerer avdelinger som trener innenfor nye rammer, spesielt når vernepliktig personell deltar.
Fakta
| Sted | Taraldsvika i Tjeldsund kommune, i Troms og Finnmark fylke |
| Hendelsesdato | 29.03.2022 |
| Hendelseskategori | Ulykke |
| Forsvarsgren | Luftforsvaret |