Rapport om militær hendelse med soldater utsatt for nedkjøling ved Råholt bad, Eidsvoll kommune 21. januar 2023
Forsvaret rapport 2024/01
Hendelsen oppstod under en øvelse som innebar mestring, herunder opphold i en kaldkulp. Tre vernepliktige soldater ble nedkjølt i varierende grad som følge av at de ble sittende for lenge i kaldkulpen. SHK mener at hendelsen er alvorlig fordi de involverte soldatene var vernepliktige og ansvaret for deres sikkerhet ikke ble tilstrekkelig ivaretatt. Undersøkelsen har vist at hendelsen skjedde som følge av mangelfull planlegging og risikohåndtering under øvelsen, som igjen har sammenheng med kompetansenivå og rammebetingelser.
19.–22. januar 2023 gjennomførte Garnisonskompaniet i Garnisonsavdelingen ved Sessvollmoen Garnison «Øvelse vaktsoldat». Soldatene var fordelt på tre lag med vernepliktige lagførere. Som et ledd i mestringsdelen av øvelsen var det planlagt flere aktiviteter på Råholt bad, herunder opphold i en kaldkulp som holdt 10–13 °C. Ifølge Forsvarets sikkerhetsbestemmelser for landmilitær virksomhet (UD 2-1) skal opphold i vannhinder ved 9–12 °C, ikke overstige 10 minutter.
Det er flere medvirkende faktorer til at planleggingen var mangelfull, blant annet høyt operativt tempo og lavt bemanningsnivå. Planen fra øvelsen høsten 2022 ble i stor grad gjenbrukt. Denne planen omtalte ikke kaldkulp, selv om dette ble gjennomført. Under gjennomføringen av øvelsen høsten 2022, satt soldatene også lengre i kaldkulp enn det UD 2-1 angir, uten at dette ble fanget opp. SHK mener det er en svakhet at systemet ikke fanget opp at mestringsøvelsen gjentatte ganger manglet tilstrekkelig plan og risikovurdering.
Øvelser som innebærer «mestring» stiller store krav til at øvingsledelse og følgebefal tar ansvaret for soldatenes sikkerhet, ettersom soldatene skal presses ut av komfortsonen og ikke har en opplevd mulighet til å selv si stopp. Forsvaret må derfor sørge for at personell som er ansvarlige for sikkerheten ved mestringsøvelser dekker kompetansekravene som stilles, og at de gis tilstrekkelige rammebetingelser til å utnytte denne kompetansen.
Både Garnisonsavdelingen og Garnisonskompaniet manglet ledelsesteam, slik «ordning for militært tilsatte» (OMT) forutsetter. Det var også et gap mellom forutsetningene som ligger til grunn i UD 2-1 om klare roller med tilhørende ansvar, og organiseringen i FKL. SHK mener at bemanningen og kompetansen til personellet i alle Forsvarets avdelinger må samsvare med aktiviteter og ansvarsområde. Forsvaret bør derfor gjennomgå stillingsstrukturen med tilhørende kompetansekrav slik at personellets sikkerhet blir ivaretatt.
SHK mener videre at en medvirkende faktor til hendelsen var manglende balanse mellom oppgaver og tilgjengelige ressurser. Dette har SHK pekt på i flere tidligere undersøkelser i Forsvaret. Avdelingen hadde flere år før hendelsen identifisert behovet for økt bemanning. Garnisonskompaniet ble pålagt flere oppgaver som følge av den endrede nasjonale sikkerhetssituasjonen høsten 2022. Dette forsterket ubalansen mellom oppgaver og ressurser. Forsvaret bør systematisk kartlegge risikoen for personellet og prioritere ressurser på alle nivå når de pålegger underavdelinger flere oppgaver, eller fratar de ressurser. Dette gjelder spesielt ved avdelinger som har ansvar for vernepliktige.
Statens havarikommisjon fremmer to sikkerhetstilrådinger som følge av undersøkelsen.
Publisert 15.05.2024
Sikkerhetstilråding
Sikkerhetstilråding Forsvaret nr. 2024/01T
Hendelsen som forårsaket nedkjøling av tre vernepliktige 21. januar 2023 oppstod da soldatene ble sittende for lenge i en kaldkulp på Råholt bad under en øvelse. Undersøkelsen har vist at øvelsen ble gjennomført på tilsvarende måte under ledelse av forrige kompanisjef. Kompaniet hadde ikke stillinger for å danne et ledelsesteam, slik OMT forutsetter. Samspillet mellom offiser og spesialist var fraværende, samt at kompanisjefen måtte utøve alle rollene i lederteamet. Dette gjaldt også ledelsen for Garnisonsavdelingen. SHK mener at bemanningen og kompetansen til personellet i alle Forsvarets avdelinger må samsvare med aktiviteter og ansvarsområder.
Statens havarikommisjon tilrår at Forsvaret gjennomgår stillingsstrukturen med tilhørende kompetansekrav slik at personellets sikkerhet blir ivaretatt.
Sikkerhetstilråding Forsvaret nr. 2024/02T
Hendelsen som forårsaket nedkjøling av tre vernepliktige 21. januar 2023 oppstod da soldatene ble sittende for lenge i en kaldkulp på Råholt bad under en øvelse. Undersøkelsen har vist at det var utfordrende for kompaniet å planlegge øvelsen tilstrekkelig, blant annet som følge av manglende balanse mellom oppgaver og ressurser. Den nasjonale sikkerhetspolitiske situasjonen høsten 2022 medførte også at kompaniet fikk pålagt ytterligere oppgaver, ca. tre måneder før øvelsen. Kompaniet valgte likevel å gjennomføre øvelsen, med bakgrunn i kompaniets erfaring med øvelsens positive effekt på de vernepliktige soldatene.
Statens havarikommisjon tilrår at Forsvaret sikrer at risiko kartlegges og tiltak iverksettes, når underavdelinger pålegges flere oppgaver eller blir fratatt ressurser, slik at personellets sikkerhet blir ivaretatt.
Fakta
| Sted | Råholt, Eidsvoll kommune |
| Hendelsesdato | 21.01.2023 |
| Hendelseskategori | Alvorlig hendelse |
| Forsvarsgren | Forsvarets logistikkorganisasjon (FLO) |
| Type ulykke | Annet |