Rapport om alvorlig hendelse med spontanrøykhåndgranat i Regionfelt Østlandet, 5. desember 2023

Hendelsen som forårsaket etseskader i øyeregionen på en lagfører 5. desember 2023 oppstod da vedkommende kastet en spontanrøykhåndgranat av typen NM239. Lagføreren opplevde at granaten detonerte i det den ble sluppet fra hånden. I perioden 2008–2023 har det vært minst åtte hendelser med NM239 som har resultert i personskade, og der brukeren og/eller Forsvaret har oppgitt at årsaksforholdene kan knyttes til kort forsinkelsestid.

Sikkerhetsgodkjenningen og teknisk og forvaltningsmessig godkjenning (TFG) for NM239 ble utarbeidet i henholdsvis 2008 og 2016. Ingen av godkjenningene har blitt revidert i etterkant. Dette til tross for at NM239 både har blitt sperret for bruk og har hatt flere bruksbegrensninger i løpet av perioden 2008–2023, samt at det har vært flere hendelser med NM239 som har resultert i personskade. Enkelte lot av NM239 har i tillegg gjennomgått reparasjon i form av et komponentskifte. SHK mener at sikkerhetsgodkjenning og TFG for ammunisjon jevnlig må gjennomgås og oppdateres, for å kunne reflektere eventuelle risikomomenter som avdekkes over tid.

Statens havarikommisjon tilrår Forsvarsmateriell å gjennomgå og oppdatere sikkerhetsgodkjenning og teknisk og forvaltningsmessig godkjenning for ammunisjon til bruk i forsvarssektoren.

Hendelsen som forårsaket etseskader i øyeregionen på en lagfører 5. desember 2023 oppstod da vedkommende kastet en spontanrøykhåndgranat av typen NM239. Lagføreren opplevde at granaten detonerte i det den ble sluppet fra hånden. I perioden 2008–2023 har det vært minst åtte hendelser med NM239 som har resultert i personskade, og der brukeren og/eller Forsvaret har oppgitt at årsaksforholdene kan knyttes til kort forsinkelsestid.

I følgeskrivet til teknisk og forvaltningsmessig godkjenning (TFG) til NM239 er det stilt krav til at den operative bruken av NM239 skal godkjennes av sjefene for driftsenhetene som tar i bruk granaten. Undersøkelsen har vist at hverken Hæren, Heimevernet eller Sjøforsvaret har utarbeidet en godkjenning for bruk (GFB) for NM239. Dette til tross for at det har vært hendelser med NM239 i disse driftsenhetene. Utarbeidelsen av GFB kunne bidratt til økt risikobevissthet knyttet til den operative bruken av NM239 i hver enkelt driftsenhet.

Statens havarikommisjon tilrår Forsvaret å sikre at ammunisjon til bruk i forsvarssektoren er godkjent for bruk i de driftsenhetene som skal benytte ammunisjonen.

Hendelsen som forårsaket etseskader i øyeregionen på en lagfører 5. desember 2023 oppstod da vedkommende kastet en spontanrøykhåndgranat av typen NM239. Lagføreren opplevde at granaten detonerte i det den ble sluppet fra hånden. I perioden 2008–2023 har det vært minst åtte hendelser med NM239 som har resultert i personskade, og der brukeren og/eller Forsvaret har oppgitt at årsaksforholdene kan knyttes til kort forsinkelsestid.

Granaten ble ikke lagret i henhold til produsentens retningslinjer de siste ti månedene før hendelsen inntraff. Følgelig har det ikke blitt sikret at ammunisjonens egenskaper ble ivaretatt under lagring. Reglementet for ammunisjonstjenesten stiller ikke krav til hvor lenge ammunisjon kan oppbevares i lagre som ikke har god isoleringsevne. Lagringstemperaturen til NM239 ikke er spesifisert på granatlegemet eller granatens emballasje (stålboks). Lagringstiden til NM239 har blitt forlenget i løpet av ammunisjonens levetid, men uten at den opprinnelige eller oppdaterte lagringstiden har blitt oppgitt i Forsvarets forvaltningssystemer.

Statens havarikommisjon tilrår Forsvaret å tilstrebe at ammunisjon blir lagret i henhold til produsentens retningslinjer, herunder bevisstgjøre brukere og forvaltere om ammunisjonens lagringstemperatur og lagringstid.

Hendelsen som forårsaket etseskader i øyeregionen på en lagfører 5. desember 2023 oppstod da vedkommende kastet en spontanrøykhåndgranat av typen NM239. Lagføreren opplevde at granaten detonerte i det den ble sluppet fra hånden. I perioden 2008–2023 har det vært minst åtte hendelser med NM239 som har resultert i personskade, og der brukeren og/eller Forsvaret har oppgitt at årsaksforholdene kan knyttes til kort forsinkelsestid.

På hendelsesdagen dobbeltsjekket lagføreren inskripsjonen på granaten før kastet, og bemerket at det stod «1,3 s» på denne. Dette samsvarte med lagførerens kunnskap om og oppfatning av granatens forsinkelsestid. Undersøkelsen har vist at det ved opplæring i Forsvaret tas utgangspunkt i at NM239 har en forsinkelsestid på 1,3 (± 0,3) sekunder. Det fremgår også tydelig av merkingen på granatlegemet og emballasjen til NM239 at granaten har en forsinkelsestid på 1,3 sekunder. SHK mener at både opplæringen og merkingen fremstår unyansert i lys av den reelle forsinkelsestiden til granaten. SHK kan heller ikke se at kunnskap fra tidligere hendelser og tekniske undersøkelser av NM239 har blitt reflektert i Forsvarets opplæring i bruk av håndgranater.

Statens havarikommisjon tilrår Forsvaret å sikre at de reelle egenskapene til NM239 tydeliggjøres ovenfor brukerne, og at den tilhørende risikoen blir reflektert i opplæring og bruk.

Hendelsen som forårsaket etseskader i øyeregionen på en lagfører 5. desember 2023 oppstod da vedkommende kastet en spontanrøykhåndgranat av typen NM239. Lagføreren opplevde at granaten detonerte i det den ble sluppet fra hånden. I perioden 2008–2023 har det vært minst åtte hendelser med NM239 som har resultert i personskade, og der brukeren og/eller Forsvaret har oppgitt at årsaksforholdene kan knyttes til kort forsinkelsestid.

Teknisk tilstandskontroll (TTK) skal gjennomføres for å sikre at ammunisjon fortsatt er i brukbar stand etter at lagringstiden er utgått. TTK skal også avdekke eventuelle negative trender med ammunisjon. TTK gjennomføres i form av blant annet rutineprøver (r-prøver) i henhold til en fastsatt testspesifikasjon. Testspesifikasjonen for r-prøve av NM239 er lite detaljert, og den beskriver hverken testmetode, målemetode, temperaturområde eller akseptkriterier. Testresultatene fra r-prøvene er dermed ikke sammenliknbare.

Statens havarikommisjon tilrår Forsvarsmateriell å gjennomgå og revidere testspesifikasjoner for teknisk tilstandskontroll av ammunisjon til bruk i forsvarssektoren.

Hendelsen som forårsaket etseskader i øyeregionen på en lagfører 5. desember 2023 oppstod da vedkommende kastet en spontanrøykhåndgranat av typen NM239. Lagføreren opplevde at granaten detonerte i det den ble sluppet fra hånden. I perioden 2008–2023 har det vært minst åtte hendelser med NM239 som har resultert i personskade, og der brukeren og/eller Forsvaret har oppgitt at årsaksforholdene kan knyttes til kort forsinkelsestid.

Undersøkelsen har vist at de åtte hendelsene som har inntruffet med NM239, og som har resultert i personskade, ble innrapportert via blant annet HMS-rapporter, BL-750 og skjema for «Incident Spot Report» (INCSPOTREP). Hendelser med ammunisjon i forsvarssektoren blir innrapportert via flere ulike kanaler som ikke kommuniserer seg imellom. Informasjonen som blir sendt via disse kanalene blir også mottatt av ulike etater.

Statens havarikommisjon tilrår Forsvarsmateriell å utvikle et helhetlig system til bruk for innrapportering av hendelser med ammunisjon til bruk i forsvarssektoren.

Hendelsen som forårsaket etseskader i øyeregionen på en lagfører 5. desember 2023 oppstod da vedkommende kastet en spontanrøykhåndgranat av typen NM239. Lagføreren opplevde at granaten detonerte i det den ble sluppet fra hånden. I perioden 2008–2023 har det vært minst åtte hendelser med NM239 som har resultert i personskade, og der brukeren og/eller Forsvaret har oppgitt at årsaksforholdene kan knyttes til kort forsinkelsestid.

Risiko ved bruk av ammunisjon kan reduseres ved at det systematisk blir gjennomført undersøkelser av hendelser og ulykker, samt at det blir innført tilhørende tiltak. Dette forutsetter imidlertid at det blir iverksatt undersøkelser av hendelser med ammunisjon i langt større grad enn det som har vært tilfellet for NM239. Dette omfatter undersøkelser av både tekniske og operative forhold.

Statens havarikommisjon tilrår Forsvarsmateriell å gjennomføre undersøkelser av tekniske forhold ved hendelser med ammunisjon. Undersøkelsene bør gjennomføres i samarbeid med Forsvaret som fagansvarlig for operativ bruk av ammunisjonen.

Hendelsen som forårsaket etseskader i øyeregionen på en lagfører 5. desember 2023 oppstod da vedkommende kastet en spontanrøykhåndgranat av typen NM239. Lagføreren opplevde at granaten detonerte i det den ble sluppet fra hånden. I perioden 2008–2023 har det vært minst åtte hendelser med NM239 som har resultert i personskade, og der brukeren og/eller Forsvaret har oppgitt at årsaksforholdene kan knyttes til kort forsinkelsestid.

Risiko knyttet til bruk av ammunisjon kan reduseres ved at det systematisk blir gjennomført undersøkelser av hendelser og ulykker, samt at det blir innført tilhørende tiltak. Dette forutsetter imidlertid at det blir iverksatt undersøkelser av hendelser med ammunisjon i langt større grad enn det som har vært tilfellet for NM239. Dette omfatter undersøkelser av både tekniske og operative forhold.

Statens havarikommisjon tilrår Forsvaret å gjennomføre undersøkelser av operative forhold ved hendelser med ammunisjon. Undersøkelsene bør gjennomføres i samarbeid med Forsvarsmateriell som fagmyndighet for ammunisjon.

Hendelsen som forårsaket etseskader i øyeregionen på en lagfører 5. desember 2023 oppstod da vedkommende kastet en spontanrøykhåndgranat av typen NM239. Lagføreren opplevde at granaten detonerte i det den ble sluppet fra hånden. I perioden 2008–2023 har det vært minst åtte hendelser med NM239 som har resultert i personskade, og der brukeren og/eller Forsvaret har oppgitt at årsaksforholdene kan knyttes til kort forsinkelsestid.

Forsvarsmateriell (FMA) skal anbefale utfasing av ammunisjon dersom det ikke lenger er mulig å understøtte krav til ytelse, funksjonalitet eller sikkerhet. Forsvaret skal til sammenlikning identifisere ammunisjon i en utrangeringsplan når det ikke lenger er behov for ammunisjonen, eller ammunisjonen ikke lenger tilfredsstiller sitt operative formål. Det stilles ikke krav til at Forsvaret skal ta stilling til om brukersikkerheten blir ivaretatt i denne sammenhengen.

Statens havarikommisjon tilrår Forsvaret å sikre at ammunisjon til bruk i forsvarssektoren blir anbefalt utfaset, dersom brukersikkerheten ikke lenger blir ivaretatt ved bruk av ammunisjonen.

Hendelsen som forårsaket etseskader i øyeregionen på en lagfører 5. desember 2023 oppstod da vedkommende kastet en spontanrøykhåndgranat av typen NM239. Lagføreren opplevde at granaten detonerte i det den ble sluppet fra hånden. I perioden 2008–2023 har det vært minst åtte hendelser med NM239 som har resultert i personskade, og der brukeren og/eller Forsvaret har oppgitt at årsaksforholdene kan knyttes til kort forsinkelsestid.

Undersøkelsen har vist at Forsvarsmateriell (FMA) ikke har hatt en helhetlig oversikt over livsløpet til NM239. FMA har ikke hatt en forklaring på hvorfor enkelte av de planlagte r-prøvene ikke har blitt gjennomført. FMA har i flere tilfeller ikke oversendt informasjon om gjennomførte undersøkelser av NM239, samt tilhørende testresultater. FMA har heller ikke kunnet forklare bakgrunnen for alle endringene i tilstandskoden til ammunisjonen. FMA har også oppgitt feilaktig informasjon om gjennomført vedlikehold av NM239. SHK mener at funn i undersøkelsen underbygger at historikken til ammunisjon må gjennomgås. Dette for å sikre at de ovennevnte problemstillingene ikke også er gjeldende for andre typer ammunisjon.

Statens havarikommisjon tilrår Forsvarsmateriell å gjennomgå historikken til ammunisjon til bruk i forsvarssektoren, slik at sikkerhetsvurderinger blir dokumentert og ammunisjonssikkerheten ivaretas.