Rapport om luftfartsulykke på Hammerfest lufthavn 1. mai 2005 med DHC-8-103 LN-WIK operert av Widerøes flyveselskap AS

Flygerne kjente ikke igjen lydvarselet for ”beta range” som kommer på når betasperrene blir løftet uforvarende under flyging.

Havarikommisjonen tilrår at Widerøe vurderer om flygernes kunnskaper og bevissthet om dette systemet kan forbedres.

Ved denne ulykken var vindmåleren på Storfjellet ute av drift. Denne vindmåleren er avgjørende for å bestemme høydevind og den generelle vindretning i forhold til vindsektorene i advarselen i AIP Norge.

Havarikommisjonen tilrår at landing ikke aksepteres dersom denne vindmåleren er ute av drift og det er varslet vind som omfattes av advarselen i AIP Norge.

AIP Norge inneholder en advarsel om spesielle vindforhold ved Hammerfest lufthavn. Erfaringene fra denne ulykken, og SHTs vindsimulering bekrefter disse forholdene og utdyper årsaken til turbulens og vindskjær ved innflyging til lufthavnen. Erfaringene viser også at den kritiske vindsektoren bør utvides.

Havarikommisjonen tilrår at Avinor vurderer om den kritiske vindsektoren i advarselen om vanskelige vindforhold ved Hammerfest lufthavn bør utvides.

SHT mener at denne ulykken, sett i sammenheng med ulykken på Vadsø med LN-WIN, har avdekket svakheter i Widerøes konsept for ”supervisory pilot”.

Havarikommisjonen tilrår at Widerøe vurderer om det er behov for å revurdere retningslinjene og instruksen for denne tjenesten.

SHT har undersøkt to landingshavarier i Widerøe der nødevakueringsprosedyren ikke har fungert som forutsatt. Det er ikke funnet feil på flyenes PA-systemer eller nødlysanlegg og SHT vurderer at årsaken er feil bruk av systemene.

Havarikommisjonen tilrår at Widerøe vurderer om cockpitbesetningens nødtrening kan forbedres.

SHT har undersøkt to landingshavarier i Widerøe der nødevakueringsprosedyren ikke har fungert som forutsatt. SHT vurderer at selskapets On Ground Emergency Procedure er i for stor grad basert på en evakuering etter en avbrutt avgang og ikke i tilstrekkelig grad ivaretar en hurtig evakuering i forbindelse med et landingshavari eller utforkjøring av rullebane der det er fare for brann.

Havarikommisjonen tilrår at Widerøe vurderer å tilpasse nødprosedyren bedre med tanke på hurtigst mulig nødevakuering.

Widerøe aksepterte operasjoner på kortbaner med de samme begrensningene for sidevind og medvind som er demonstrert på lange og brede rullebaner (36 kt sidevind og 10 kt medvind). SHT mener at vindforholdene ved de fleste kortbaner i Norge er meget turbulente og uforutsigbare ved visse vindretninger og vindstyrker. Dette kan resultere i plutselig tap av hastighet og stor gjennomsynking i lav høyde.

Havarikommisjonen tilrår at Widerøe vurderer vindbegrensninger avpasset til de lokale forholdene ved de utsatte kortbanene og ikke tillater å planlegge landing med en medvindskomponent på kortbaner under forhold med store variasjoner i vindretning og styrke.