Rapport om alvorlig luftfartshendelse i Bodø 24. februar 2008 med Sikorsky S-61N, G-ATFM operert av British International
Luftfart rapport 2011/15
Innflyging til Bodø under spesiell VFR i dårlig sikt i tette snøbyger. Potensiell ulykke avverget av radarledet innflyging IMC. Ble ledet inn på en ILS og fikk etterhvert rullebanen i sikte og landet uten ytterligere hendelser. Den alvorlige luftfartshendelsen betraktes som en organisatorisk hendelse. Undersøkelsene har avdekket svakheter i praktisering av innleie av utenlandske operatører. SHT fremmer to tilrådinger.
Sikkerhetstilråding
Sikkerhetstilråding SL nr. 2011/15T
Det var inngått en “wet lease” avtale i henhold til JAR OPS 3 regelverk. Avtalen forutsatte at det innleide selskapet tilfredsstilte alle formelle krav, hvilket det også gjorde. Havarikommisjonen finner det mangelfullt at bestiller/oppdragsgiver ikke vektla de lokale utfordringene som forskjellen mellom å fly VFR i Sør-England og i Nord-Norge vinterstid.
SHT tilrår at bestiller/oppdragsgiver stiller krav til kvalifikasjoner og trening, og gir en detaljert sikkerhetsorientering til den innleide besetningen for hvert nytt detasjement. I en slik sikkerhetsorientering bør vær-, sikt- og klimatiske forhold, helikopter ILS og eventuelle alternative prosedyrer, basert på det innleide selskap sin risikovurdering vektlegges.
Sikkerhetstilråding SL nr. 2011/14T
Luftfartstilsynets godkjennelse av leieavtalen innebærer at formalkrav i lisensforskriften og BSL JAR OPS 3 oppfylles. I dette tilfellet var det ikke stilt tilleggskrav for å ivareta de spesielle utfordringene oppdraget innebar. Denne alvorlige hendelsen viser at det sikkerhetsmessig ikke nødvendigvis er tilstrekkelig å tilfredsstille de spesifikke formuleringene i regelverket (“compliance vs safety”).
SHT tilrår at Luftfartstilsynet, med hjemmel i lisensforskriftens artikkel 9, jf. artikkel 10, nr. 2, pålegger innleide selskap et økt ansvar for sikkerheten ved å kreve dokumenterte risikovurderinger og tilhørende sikkerhetskompenserende tiltak som må iverksettes for å
utføre oppdraget.
Fakta
Sted | Bodø CTR ENBO |
Hendelsesdato | 24.02.2008 |
ICAO flyplassindikator | ENBO |
Luftfartøy | Sikorsky S-61 |
Reg. merke | G-ATFM |
Flygeforhold | IMC |
Fylke | Nordland |
Type hendelse | Alvorlig luftfartshendelse |
Type flyging | Ervervsmessig, ruteflyging |
Kategori luftfart | Tung, helikopter (> 2 250kg) |
Flykategori | Helikopter, Multi-engine, Turboprop/turboshaft |
FIR/AOR | ENBD (Bodø ATCC) |