Rapport om luftfartsulykke 20. juni 2008 i havet vest av Sotra, Hordaland med Fairchild SA226-T(B) Merlin, LN-SFT operert av Helitrans AS
Luftfart rapport 2011/40
Under ferdighetsprøve ba kontrollanten om at kandidaten skulle manøvrere flyet til første indikasjon på steiling. Da steilevarselet kom på ble gjenoppretting til normalflyging forsøkt, men hverken kandidaten eller fartøysjefen greide å forhindre at flyet kom inn i en "deep stall" som det viste seg umulig å komme ut av. Flyet begynte å falle med stor hastighet og alle tre ombord omkom da flyet traff sjøen ca. 10 NM vest for Sotra. Medvirkende til at dette kunne skje var at et beskyttelsessystem som skulle forhindre steiling var satt ut av drift og at øvelsen ble gjennomført i skyer og turbulens. Ferdighetsprøven var foranlediget av flere uklarheter, blant annet om hvordan opplæringen skulle foregå, og om prøven skulle gjennomføres i fly eller simulator. Dette medførte at opplæringen trakk ut i tid og det oppsto tidspress.
Sikkerhetstilråding
Sikkerhetstilråding SL nr. 2011/18T
Undersøkelsen har vist at ferdighetsprøven på flere områder ble uforsvarlig gjennomført. Havarikommisjonen har ikke grunnlag for å mene at kontrollantkorpset generelt holder uforsvarlig standard, men forhold avdekket under undersøkelsen gir grunn til bekymring.
Havarikommisjonen tilrår derfor at Luftfartstilsynet intensiverer arbeidet med kontrollantvirksomheten slik at lignende hendelser og ulykker unngås.
Sikkerhetstilråding SL nr. 2011/17T
Flytypen SA226 operert av Helitrans befant seg i en gråsone hvor det ikke var tilstrekkelig avklart om opplæringen og ferdighetsprøven skulle foregå i henhold til bestemmelser for “Single Pilot” eller “Multi Crew”.
Havarikommisjonen tilrår at Luftfartstilsynet tydeligere avklarer og informerer aktuelle flyselskaper om hvordan dette og lignende tilfeller skal håndteres. Det siktes da både til selskapets operasjoner, opplæring og ferdighetsprøver.
Fakta
Sted | I sjøen 10 NM vest for Sotra, Hordaland |
Hendelsesdato | 20.06.2008 |
ICAO flyplassindikator | ENBR |
Luftfartøy | Øvrige motorfly |
Operatør | Helitrans AS |
Reg. merke | LN-SFT |
Flygeforhold | IMC |
Fylke | Hordaland |
Type hendelse | Luftfartsulykke |
Type flyging | Skole |
Kategori luftfart | Middels, fly (5 700 - 10 000kg) |
Flykategori | Landfly, Multi-engine, Turboprop/turboshaft |
FIR/AOR | ENSV (Stavanger ATCC) |