Rapport om alvorlig luftfartshendelse på Oslo lufthavn Gardermoen 31. oktober 2012, nærpassering mellom LN-DYC (NAX741) og LN-NOM (NAX740), begge operert av Norwegian Air Shuttle ASA

Luftfart rapport 2013/25

Den 31. oktober 2012 kom to rutefly fra Norwegian for nær hverandre under en samtidig avbrutt innflyging (NAX741) og avgang (NAX740) på Oslo lufthavn. Det var sterk medvind på finalen. SHT mener at flygebesetningen på NAX741 hadde urealistiske forventninger til muligheten for å bli stabilisert senest i 1 000 ft over flyplasshøyden. Avgjørelsen om å iverksette avbrutt innflyging ble tatt på et sent tidspunkt. Forventningene hos final-flygeleder og tårnflygeleder om at hastigheten for landingen ville reduseres tilstrekkelig under innflygingen, ble ikke innfridd. Den avbrutte innflygingen for NAX741 kom i konflikt med den samtidige avgangen for NAX740. Siktforholdene var slik at tårnflygeleder ikke kunne opprettholde visuell atskillelse mellom flyene. Flyene lå etter hverandre, og begge var i stigning. Tårnflygeleder instruerte NAX741 til å svinge vestover. En sammenblanding av kallesignal oppsto, og førte til at NAX740 iverksatte klareringen gitt til NAX741. Minste horisontale avstand mellom flyene ble ca. 0,2 NM (370 m) samtidig som den vertikale høydeforskjellen var 500 ft (152 m). SHT vurderer at det var reell kollisjonsfare i den aktuelle hendelsen. Da situasjonen først hadde oppstått, forhindret situasjonsbevissthet og gode vurderinger fra flygebesetningene og tårnflygelederen en videre eskalering av konflikten. SHT anser at etablerte og øvde prosedyrer vil medvirke til at situasjoner gjenkjennes og avverges før de blir kritiske. Data fra taleregistrator (Cockpit Voice Recorder, CVR) var ikke sikret. CVR-data er viktige for å forstå hendelsesforløpet, og SHT mener derfor det er uheldig at CVR-data ikke sikres. SHT fremmer ingen ny sikkerhetstilråding i denne rapporten, men viser til en tidligere avgitt sikkerhetstilråding (SL nr. 2012/06T) som ikke er lukket.

Fakta