Rapport om alvorlig luftfartshendelse ved Svanvik i Sør-Varanger, Finnmark 14. november 2018 med Airbus Helicopters AS 350 B3, LN-OAN, operert av Heli-Team AS
Luftfart rapport 2019/12
Den 14. november 2018 ble et Airbus Helicopters AS 350 B3 benyttet til demontering av en gammel mast ved Svanvik i Finnmark. Under arbeidet med å demontere seksjonene som underhengende last, kom rotorbladene på hovedrotoren borti den nye masten som var oppført bare noen meter unna. En kombinasjon av kortvarig dreining av oppmerksomhet hos fartøysjef i en kritisk fase av flygingen, og for kort lasteline når nest nederste seksjon av masten skulle demonteres førte til hendelsen. Det oppstod vibrasjon i helikopteret. Flygeren avbrøt oppdraget, og greide å nødlande helikopteret like i nærheten. Det oppstod ingen personskade. Havarikommisjonen har valgt å klassifisere denne hendelsen som alvorlig luftfartshendelse på grunn av skadene på rotorbladene, og at sannsynligheten for at dette kunne blitt en ulykke var stor. Foruten fartøyssjefens utsatte posisjon anser Havarikommisjonen at flere personer som befant seg i masten var i åpenbar fare dersom rotorbladenes berøring med det tre meter høye spiret på toppen av den nye masten hadde ført til tap av kontroll over helikopteret. Statens havarikommisjon avgir to sikkerhetstilrådinger knyttet til risikovurdering og sikker jobb-analyse. Begge sikkerhetstilrådingene er rettet til Luftfartstilsynet.
Skadene på rotorbladene viste at de var svært nær ved å treffe spiret med rotorbladenes fremkant. Hadde det skjedd, kunne det ha medført brudd i vitale komponenter i hovedrotoren "starflex arms". Det ville igjen forårsaket en betydelig ubalanse i hovedrotoren, kraftige vibrasjoner og mest sannsynlig tap av kontroll over helikopteret.
Hendelsen i Svanvik ble et nytt eksempel på en hendelse hvor helikopterets rotor kom i berøring med hindringer som igjen førte til en ikke planlagt landing.
Denne type flyging med underhengende last ansees for å være presisjonsflyging med høy vanskelighetsgrad. Som følge av dette ble det også i forkant av dette oppdraget utarbeidet sikker jobb-analyse for å ivareta nødvendige sikkerhetsbarrierer. Sikker jobb-analysen fanget imidlertid ikke opp at lastelinen var for kort til å gi tilstrekkelig sikkerhetsavstand.
Sikkerhetstilråding
Sikkerhetstilråding SL nr. 2019/02T
Onsdag 14. november 2018 traff hovedrotoren til LN-OAN spiret på en mast i forbindelse med at en nærliggende mast skulle demonteres og fraktes bort. Dette resulterte i skader på rotorbladene og påfølgende nødlanding. Hendelsen ville sannsynligvis ha vært unngått dersom det hadde vært fløyet med større sikkerhetsmargin mellom helikopteret og hindringen. Sikker jobb-analysen fanget ikke opp at «longline» var for kort til å gi nødvendig sikkerhetsavstand.
Statens havarikommisjon for transport tilrår at Luftfartstilsynet som leder av Flysikkerhetsforum for operatører av innlandshelikoptre sikrer at forumet fortsetter arbeidet med å forbedre operatørenes metoder for risikovurdering av operasjoner generelt, og den tilhørende sikker jobb-analysen for den enkelte jobben spesielt. Dette kan øke sannsynligheten for at alle aspekter av aktuelle farer fanges opp, inkludert avstand til hindringer, og at tiltakene blir effektive.
Sikkerhetstilråding SL nr. 2019/03T
Onsdag 14. november 2018 traff hovedrotoren til LN-OAN spiret på en mast i forbindelse med at en nærliggende mast skulle demonteres og fraktes bort. Dette resulterte i skader på rotorbladene og påfølgende nødlanding. Hendelsen ville sannsynligvis ha vært unngått dersom det hadde vært fløyet med større sikkerhetsmargin mellom helikopteret og hindringen. Sikker jobb-analysen fanget ikke opp at «longline» var for kort til å gi nødvendig sikkerhetsavstand. Det er spesielt viktig at sikker jobb-analysene faktisk reflekterer de utfordringene som oppdraget kan tenkes å møte, og dermed brukes som et sikkerhetsnett og aktiv barriere mot uønskede hendelser.
Statens havarikommisjon for transport tilrår at Luftfartstilsynet i sitt tilsynsarbeid hos operatørene gjennomgår sikker jobb-analyser for å verifisere at disse er dekkende for de ulike oppdrag.
Fakta
| Sted | Svanvik, Finnmark |
| Hendelsesdato | 14.11.2018 |
| Luftfartøy | Airbus Helicopter AS 350 B3 Ecureuil |
| Operatør | Heli-Team AS |
| Reg. merke | LN-OAN |
| Flygeforhold | VMC |
| Fylke | Finnmark |
| Type hendelse | Alvorlig luftfartshendelse |
| Type flyging | Ervervsmessig, ikke-regelbunden |
| Kategori luftfart | Lett, helikopter (<= 2 250kg) |
| Flykategori | Helikopter, Single-engine, Turboprop/turboshaft |