Rapport om luftfartsulykke i Isfjorden nær Barentsburg på Svalbard 26. oktober 2017 med Mil Mi 8AMT, RA-22312 operert av Convers Avia Airlines JSC
Luftfart rapport 2020/04
26. oktober 2017 var et helikopter med rutenummer CVS312 på vei fra Pyramiden til Kapp Heer med åtte personer ombord. Helikopteret var sist i kontakt med AFIS på Svalbard Lufthavn Longyearbyen kl. 1506 lokal tid da det ble bedt om å kontakte Kapp Heer. Helikopteret ble kort tid etterpå meldt savnet. Helikopteret ble funnet på 209 meters dyp ca. 2 km utenfor Heerodden. En omkommet ble funnet på havbunnen ca 150 meter fra helikoptervraket. De syv andre er ikke funnet, selv etter omfattende søk langs store deler av kystlinjen i Isfjorden.
Undersøkelse av ulykken indikerer at havariet ble forårsaket av tap av visuelle referanser under siste del av innflygingen til den russiske helikopterbasen på Heerodden. Det var varierende siktforhold, og det ble rapportert siktforhold godt under de minima som var etablert for innflyging. Til tross for dette fortsatte flygerne innflygingen til de mistet visuelle referanser og havarerte. Alle de ombordværende hadde evakuert helikopteret. Ingen av dem hadde på seg hverken flytevester eller overlevelsesdrakter. Det kan antas at de etter få minutter ble så nedkjølt at de ikke klarte å holde seg på overflaten på grunn av luft- og vanntemperatur og sjøgang.
Helikopteret var ikke utstyrt med hverken redningsflåte eller nødflyteutstyr. Det ble fort fylt med vann på grunn av skader som oppstod ved nedslag i sjøen, og tippet sannsynligvis raskt rundt før det sank.
Undersøkelsen har ikke avdekket tekniske problemer med helikopteret som kan forklare årsaken til hendelsen.
Undersøkelsen har avdekket at det ikke er definerte krav i norske forskrifter, som gjelder også på Svalbard, til nødutstyr i flermotors helikoptre som opererer i spesielt utsatte områder. Havarikommisjonen mener at det bør defineres krav til nødutstyr i flermotors helikoptre som flyr i slike områder.
Flygingene til Convers Avia JSC på Svalbard var basert på visuelle flygeforhold (VMC) og visuelle flygeregler (VFR). Med de hurtige klimatiske skiftene som er på Svalbard, mener Havarikommisjonen at helikopteroperasjoner i mørketiden må utføres av flygere med instrumentflygingsrettigheter i helikoptre med egnet instrumentering (IFR).
Undersøkelsen har også avdekket forhold ved Convers Avias base på Heerodden som indikerer at selskapets standarder ikke er systematisk overholdt. Havarikommisjonen mener at russiske luftfartsmyndigheter og helikopterselskapet må følge opp organisasjonen på Svalbard for å sørge for at myndighetsforskrifter og selskapskrav overholdes.
Sikkerhetstilråding
Sikkerhetstilråding SL nr. 2020/03T
Helikopterulykken med Mil MI 8AMT RA-22312 i Isfjorden 26. oktober 2017 inntraff ved innflyging til Heerodden. Havarikommisjonens undersøkelse fant at driften av helikopterbasen på Heerodden hadde utviklet avvik i forhold til helikopterselskapets prosedyrer og standarder, til tross for at basen er gjenstand for kvartalsvise internrevisjoner.
Statens havarikommisjon for transport tilrår at Convers Avia Airlines JSC gjennomfører en systematisk revisjon av helikopterselskapets organisasjon på Heerodden og iverksetter tiltak for å oppnå en forventet god sikkerhetsstandard.
Sikkerhetstilråding SL nr. 2020/04T
Helikopterulykken med Mil MI 8AMT RA-22312 i Isfjorden 26. oktober 2017 inntraff ved innflyging til Heerodden. Havarikommisjonens undersøkelse fant at driften av helikopterbasen på Heerodden hadde utviklet avvik i forhold til helikopterselskapets prosedyrer og standarder, til tross for at basen er gjenstand for kvartalsvise internrevisjoner.
Statens havarikommisjon for transport tilrår at den russiske luftfartsmyndigheten (State Civilian Aviation Authority-SCAA) påser at Convers Avia Airlines JSC gjennomfører en systematisk revisjon, definerer forventet sikkerhetsstandard og iverksetter tiltak som gir den forventede gode sikkerhetsstandarden.
Sikkerhetstilråding SL nr. 2020/05T
Helikopterulykken med Mil MI 8AMT RA-22312 i Isfjorden 26. oktober 2017 inntraff ved innflyging til Heerodden. Ingen om bord hadde medbrakt eller var iført overlevelsesdrakter eller hadde på seg flytevester. Helikopteret hadde hverken redningsflåte eller påmontert nødflyteutstyr. Dagens nasjonale regelverk setter ikke krav til slikt nødutstyr for flermotors helikoptre når flygingen skjer nærmere land enn 10 minutters flytid. For enmotors luftfartøy er det krav om slikt utstyr når flygingen foregår lenger ut fra land enn 3 minutters flytid. Havarikommisjonens undersøkelse viser behov for en utvidelse av eksisterende regelverkskrav til også å gjelde flermotors helikoptre.
Statens havarikommisjon for transport tilrår at Luftfartstilsynet utvider forskriftsverket slik at det settes krav til bruk av egnet nødutstyr for alle typer helikoptre i fjell og øde områder og på Svalbard. I tillegg bør nødflyteutstyr benyttes på helikoptre ved flyging over hav uansett avstand til kystlinjen på Svalbard.
Sikkerhetstilråding SL nr. 2020/06T
Helikopterulykken med Mil MI 8AMT RA-22312i Isfjorden 26. oktober 2017 ved Heerodden, inntraff under værforhold som ble rapportert til å være vesentlig dårligere enn de publiserte værminima for helikopterbasen på Heerodden. Convers Avia JSC tillot kun VFR flyging på Svalbard, og i det krevende været og i skumring mistet flygerne de visuelle referansene og havarerte. Både brått skiftende vær og lysforhold er risikofaktorer som tilsier behov for å kunne fly under instrumentforhold. Havarikommisjonen ser behovet for at alle helikopteroperasjoner som foregår i mørketiden på Svalbard skjer med luftfartøy og mannskap som muliggjør flyging etter instrumentflygeregler.
Statens havarikommisjon for transport tilrår Luftfartstilsynet å utvide sitt regelverk til at helikopteroperasjoner på Svalbard som foregår i mørketiden skal være tilrettelagt for instrumentflyging for eksempel basert på GNSS PinS operasjoner.
Fakta
| Sted | I sjøen nær Heerodden utenfor Barentsburg, Svalbard |
| Hendelsesdato | 26.10.2017 |
| Operatør | Convers Avia Airlines JSC |
| Reg. merke | RA-22312 |
| Flygeforhold | IMC |
| Fylke | Svalbard/Jan Mayen |
| Type hendelse | Luftfartsulykke |
| Type flyging | Ervervsmessig, ikke-regelbunden |
| Kategori luftfart | Tung, helikopter (> 2 250kg) |
| FIR/AOR | ENOB (Bodø FIC/OFIR) |