Report on aviation accident in Isfjorden on Svalbard, near Barentsburg, 26 October 2017, with Mil Mi 8AMT, RA-22312 oprerated by Convers Avia Airlines JSC
Luftfart rapport 2020/04 eng
On 26 October 2017 a helicopter with route number CVS312 was en route from Pyramiden to Cape Heer with eight people on board. The helicopter was last in contact with AFIS at Svalbard Airport Longyearbyen at 15:06 local time when asked to contact "Barentsburg" landing site. Shortly afterwards, the helicopter was reported missing. The helicopter was found at a depth of 209 meters approx. 2 km outside Heerodden. One deceased person was found on the seabed about 150 meters from the helicopter wreck. The other seven were not found, even after extensive searches along major parts of the coastline in Isfjorden.
Investigation into the accident indicates that the accident was caused by loss of visual references during the last part of the approach to the Russian helicopter base at Heerodden. There were varying visibility conditions, and visibility conditions were reported well below the minima established for approach. Despite this, the pilots continued their approach and lost visual references and crashed. All the occupants had evacuated the helicopter. None of them wore neither life jackets nor survival suits. It can be assumed that after a few minutes they became so cold that they could not stay on the surface due to air and water temperature and sea state.
The helicopter was not equipped with neither life raft nor emergency float equipment. It was quickly filled with water due to damage caused by the impact, and probably tipped around quickly before it sank.
The investigation has not revealed any technical problems on the helicopter that could explain the cause of the incident.
The investigation has revealed that there are no defined requirements in Norwegian regulations, which is also applicable to Svalbard, for emergency equipment in multi-engine helicopters that operates in high risk areas. The AIBN believes that emergency equipment requirements should be defined for multi-engine helicopters flying in such locations.
Convers Avia’s helicopter operations in Svalbard were based on visual flight conditions (VMC) and visual flight rules (VFR). With the rapidly climatic changes that are on Svalbard, the AIBN believes that helicopter operations in the polar night should be performed by pilots with instrument ratings in helicopters with suitable instrumentation (IFR).
The investigation also revealed conditions at the Convers Avia's base at Heerodden which indicate that the company's standards were not systematically complied with. The AIBN believes that Russian aviation authorities and the helicopter company must follow up the organization in Svalbard to ensure compliance with government regulations and company requirements.
Sikkerhetstilråding
Sikkerhetstilråding SL nr. 2020/03T
Helikopterulykken med Mil MI 8AMT RA-22312 i Isfjorden 26. oktober 2017 inntraff ved innflyging til Heerodden. Havarikommisjonens undersøkelse fant at driften av helikopterbasen på Heerodden hadde utviklet avvik i forhold til helikopterselskapets prosedyrer og standarder, til tross for at basen er gjenstand for kvartalsvise internrevisjoner.
Statens havarikommisjon for transport tilrår at Convers Avia Airlines JSC gjennomfører en systematisk revisjon av helikopterselskapets organisasjon på Heerodden og iverksetter tiltak for å oppnå en forventet god sikkerhetsstandard.
Sikkerhetstilråding SL nr. 2020/04T
Helikopterulykken med Mil MI 8AMT RA-22312 i Isfjorden 26. oktober 2017 inntraff ved innflyging til Heerodden. Havarikommisjonens undersøkelse fant at driften av helikopterbasen på Heerodden hadde utviklet avvik i forhold til helikopterselskapets prosedyrer og standarder, til tross for at basen er gjenstand for kvartalsvise internrevisjoner.
Statens havarikommisjon for transport tilrår at den russiske luftfartsmyndigheten (State Civilian Aviation Authority-SCAA) påser at Convers Avia Airlines JSC gjennomfører en systematisk revisjon, definerer forventet sikkerhetsstandard og iverksetter tiltak som gir den forventede gode sikkerhetsstandarden.
Sikkerhetstilråding SL nr. 2020/05T
Helikopterulykken med Mil MI 8AMT RA-22312 i Isfjorden 26. oktober 2017 inntraff ved innflyging til Heerodden. Ingen om bord hadde medbrakt eller var iført overlevelsesdrakter eller hadde på seg flytevester. Helikopteret hadde hverken redningsflåte eller påmontert nødflyteutstyr. Dagens nasjonale regelverk setter ikke krav til slikt nødutstyr for flermotors helikoptre når flygingen skjer nærmere land enn 10 minutters flytid. For enmotors luftfartøy er det krav om slikt utstyr når flygingen foregår lenger ut fra land enn 3 minutters flytid. Havarikommisjonens undersøkelse viser behov for en utvidelse av eksisterende regelverkskrav til også å gjelde flermotors helikoptre.
Statens havarikommisjon for transport tilrår at Luftfartstilsynet utvider forskriftsverket slik at det settes krav til bruk av egnet nødutstyr for alle typer helikoptre i fjell og øde områder og på Svalbard. I tillegg bør nødflyteutstyr benyttes på helikoptre ved flyging over hav uansett avstand til kystlinjen på Svalbard.
Sikkerhetstilråding SL nr. 2020/06T
Helikopterulykken med Mil MI 8AMT RA-22312i Isfjorden 26. oktober 2017 ved Heerodden, inntraff under værforhold som ble rapportert til å være vesentlig dårligere enn de publiserte værminima for helikopterbasen på Heerodden. Convers Avia JSC tillot kun VFR flyging på Svalbard, og i det krevende været og i skumring mistet flygerne de visuelle referansene og havarerte. Både brått skiftende vær og lysforhold er risikofaktorer som tilsier behov for å kunne fly under instrumentforhold. Havarikommisjonen ser behovet for at alle helikopteroperasjoner som foregår i mørketiden på Svalbard skjer med luftfartøy og mannskap som muliggjør flyging etter instrumentflygeregler.
Statens havarikommisjon for transport tilrår Luftfartstilsynet å utvide sitt regelverk til at helikopteroperasjoner på Svalbard som foregår i mørketiden skal være tilrettelagt for instrumentflyging for eksempel basert på GNSS PinS operasjoner.
Fakta
| Sted | In the sea near Heerodden near Barentsburg, Svalbard |
| Hendelsesdato | 26.10.2017 |
| Luftfartøy | Øvrige helikoptre |
| Operatør | Convers Avia Airlines JSC |
| Reg. merke | RA-22312 |
| Flygeforhold | IMC |
| Fylke | Svalbard/Jan Mayen |
| Type hendelse | Luftfartsulykke |
| Type flyging | Ervervsmessig, ikke-regelbunden |
| Kategori luftfart | Tung, helikopter (> 2 250kg) |
| Flykategori | Helikopter, Multi-engine, Turboprop/turboshaft |
| FIR/AOR | ENOB (Bodø FIC/OFIR) |