Rapport om luftfartsulykke nordøst av Svartisen i Gildeskål kommune, Nordland 28. august 2018 med Fly Synthesis Storch 22 CLJ Amphibium, LN-YSZ
Luftfart rapport 2020/06
To personer benyttet mikroflyet LN-YSZ til reinleting i fjellområdene i Gildeskål kommune syd for Bodø. Flyet ble meldt savnet og senere funnet havarert ca. 3 km syd av Ramnfjellet i kupert terreng. De to om bord omkom. Det oppsto brann og flyet ble totalskadet. Havarikommisjonen finner det sannsynlig at fartøysjefen ble overrasket av fallvind da han skulle stige over en fjellrygg i lav høyde slik at han mistet kontroll over flyet.
Undersøkelsen har identifisert flere faktorer knyttet til mikroflymiljøet som muliggjorde at fartøysjefen kunne operere slik han gjorde blant annet ved å fly under tillatt høyde og med overvekt. Havarikommisjonen mener derfor det er behov for bedre oppfølging av mikroflysegmentet i Norge.
Norges Luftsportforbund (NLF) har et godkjent sikkerhetssystem for flyging med mikrolette luftfartøy. Luftfartstilsynet skal ved jevnlige revisjoner påse at NLF følger opp interne rutiner i henhold til det godkjente sikkerhetssystemet, samt oppfølging av avvik fra tidligere revisjoner.
Det er gjennom undersøkelsen av denne ulykken avdekket mangler både ved NLFs interne oppfølging av mikroflyklubbene og ved Luftfartstilsynets oppfølging av sine revisjoner av NLF. Undersøkelsen viser også at passasjerer ikke har vært tilstrekkelig kjent med risikoen de utsetter seg for, herunder at luftfartøyet ikke er sertifisert og hvilke forsikringsvilkår som gjelder.
Statens havarikommisjon for transport (SHT) fremmer tre sikkerhetstilrådinger innenfor disse områdene.
Iktedimmie
Mïetsken 28.b. 2018 göökte almetjh nuhtjin mikrogirtiem LN-YSZ gosse bovtsh vaaksjoejin Gildeskålen tjïeltesne åarjene Bodåddjoste. Girtiem lij bïeljelamme åhtsoes seamma iehkeden jïh mænngan dam gaavnin havareradamme medtie 3 km åarjene Ramnvaereste kraavhpijes dajvesne ohtsedimmieaksjovnesne Luftforsvarine F-16 jïh Luftambulansedïenesjinie.
Havarikommisjovne såvma seapan girtieåejvie slomtjeldh-bïegkeste hïehpeni gosse edtji bæjjanidh tjårroen bijjelen vuelehts jallosne guktie girtien reeremem dassi. Girtie lij luhpehts fer löövles leesseme jïh gosse bæjjani tjårroen bijjelen löövles leesseme girtine dellie seapan soejmeni goske gaesvierdi jïh våålese gahtji praare gaavine. Gåabpatjahkh girtesne sealadin dan gaavhtan girtie eatnamasse plåavhkesi jïh skurkiehti.
Goerehtimmie lea identifiseradamme jienebe faktorh mikrogirtiebyjresasse tjatneme mah nuepieh darjoeh girtieåejvie meehtie darjodh guktie darjoeji gaskem jeatjah girtedh vuelelen luhpiedamme jolleste jïh fer löövles girtine. Havarikommisjovne meala dan gaavhtan daarpesje buerebe vaaksjodh mikrogirtiesegmeentem Nöörjesne. Norges Luftsportforbund (NLF) lea dåhkasjahteme vihtiesvoetesysteemem åtna girtedh mikrogeehpes aelmiegirtine. Gaajhkh gïeh edtjieh mikrogirtine girtedh tjuerieh meatan klubbesne årrodh jïh vihtiesvoetesysteeme kreava revisjovnh fïerhten jaepien jïh fïerhtem pilovtem vaaksjoehtidh mikrogirtieklubbine. Lissine edtja Mikroflyseksjovne NLF:esne darjodh jaabnan dorjesevaaksjoehtimmiem guktie vihties operasjovnem gorredidh. Luftfartstilsynet edtja jaabnan revisjovnine gïehtjedidh NLF sisnjeli rutijnh gorredidh dejnie dåhkasjahteme vihtiesvoetesysteemen mietie, jïh dejtie vaaksjohte mah aarebi revisjovnh vuesiehtin.
Dïhte goerehtimmien tjïrrh daehtie ovlæhkoste vuesiehtamme faatoes vaaksjoehtimmieh dovne NLF sisnjeli jïh Luftfartstilsynetsen vaaksjoehtimmine dej revisjovnijste. Goerehtimmie aaj vuesiehti feelije idtji daejrieh man vaahreles lij mikrogirtine girtedh.
Statens havarikommisjon for transport (SHT) golme vihtiesvoeteraerieh buakta dejnie suerkine.
Sikkerhetstilråding
Sikkerhetstilråding SL nr. 2020/07T
28. august 2018 havarerte mikroflyet LN-YSZ nordøst av Svartisen, og undersøkelsen har identifisert flere faktorer relatert til mikroflymiljøet som ga rom for at fartøysjefen kunne operere med reduserte sikkerhetsmarginer. Oppfølging av planlagte tiltak etter Luftfartstilsynets revisjoner av Mikroflyseksjonen i Norges Luftsportforbund (NLF) har ikke vært tilstrekkelig. Dermed har avvik i flere tilfeller ikke blitt tilfredsstillende korrigert.
Statens havarikommisjon for transport tilrår at Luftfartstilsynet gjennomfører en tettere og bedre oppfølging av Norges Luftsportforbund (NLF) og Mikroflyseksjonen. Dette for å sikre at sikkerhetssystemet fungerer som forutsatt, samt at planlagte tiltak etter revisjoner følges opp og etterleves.
Sikkerhetstilråding SL nr. 2020/08T
28. august 2018 havarerte mikroflyet LN-YSZ nordøst av Svartisen, og undersøkelsen har identifisert flere faktorer relatert til mikroflymiljøet som ga rom for at fartøysjefen kunne operere med reduserte sikkerhetsmarginer. Planlagte tiltak etter Luftfartstilsynets revisjoner av Mikroflyseksjonen i Norges Luftsportforbund (NLF) var ikke tilfredsstillende utført. NLF hadde heller ikke gjennomført intern revisjon hos mikroflyklubbene i 2018. Dermed har avvik i flere tilfeller ikke blitt fanget opp og tilfredsstillende korrigert.
Statens havarikommisjon for transport tilrår at Norges Luftsportforbund (NLF) og Mikroflyseksjonen bedrer sin oppfølging av mikroflyklubbene for å styrke sikkerhetskulturen. Dette innbefatter oppfølging av avvik avdekket under revisjoner, samt å påse gjennom internrevisjoner at klubbene og medlemmene etterlever forbundets regelverk og anbefalinger som er nedfelt i Mikroflyhåndboken.
Sikkerhetstilråding SL nr. 2020/09T
28. august 2018 havarerte mikroflyet LN-YSZ nordøst av Svartisen, og undersøkelsen viser at passasjerer ikke har vært tilstrekkelig kjent med risikoen de utsetter seg for, herunder at luftfartøyet ikke er sertifisert av luftfartsmyndighet og hvilke forsikringsvilkår som gjelder. Ifølge risikohierarkiet for ulike aktører i luftfarten, gis lavest vern til passasjerer og flygere innenfor allmennflyging og luftsport. Det er viktig at passasjerer blir grundig informert om risikoen de utsetter seg for ved denne form for flyging og at det også kan være restriksjoner i forsikringsdekning.
Statens havarikommisjon for transport tilrår Norges Luftsportforbund (NLF) og Mikroflyseksjonen å utarbeide og innføre et styrket regime som sikrer at passasjerer gjøres kjent med risikoen de utsetter seg for og hvilke forsikringsvilkår som gjelder for den aktuelle flygningen.
Fakta
| Sted | Gildeskål, Nordland |
| Hendelsesdato | 28.08.2018 |
| Luftfartøy | Mikrolett luftfartøy |
| Operatør | Salten Mikroflyklubb |
| Reg. merke | LN-YSZ |
| Flygeforhold | VMC |
| Fylke | Nordland |
| Type hendelse | Luftfartsulykke |
| Type flyging | Privat (klubb) |
| Kategori luftfart | Mikrolett luftfartøy |
| Flykategori | Single-engine, Sjøfly (inkl. amfibie), Stempelmotor |
| FIR/AOR | ENBD (Bodø ATCC) |