Report on an accident at sea approx. 11 NM south of Mandal, Norway on 22 June 2019 involving a Piper PA-28-161, LN-MTJ, operated by Sola Flying Club
Luftfart rapport 2020/12 eng
The Police requested The Flight Service in the Norwegian Air Sports Federation to search for a supposedly dead person in the sea south of Mandal. LN-MTJ, a Piper PA-28-161 stationed at Sola, took off from Kjevik at 1217 hours and set course for the assigned search area. After a short search period, the engine lost power. Although the commander was able to restart the engine, it could not prevent the aircraft from hitting the sea at approximately 1255 hours.
The plane sank immediately, however the three on board evacuated quickly and inflated their lifejackets. They were rescued after almost six hours in the sea. The unconscious commander was flown to Ullevål University Hospital in Oslo (OUS) where he later died.
The AIBN has identified several deficiencies in the organization, planning and implementation of the search that took place. These relate in particular to communication and surveillance of the flight. The AIBN issues two safety recommendations in connection with this investigation.
Sikkerhetstilråding
Sikkerhetstilråding SL nr. 2020/10T
I forbindelse med søket etter en antatt omkommet person (SEAO) i sjøen syd for Mandal 22. juni 2019 anmodet politiet om bistand fra den frivillige Flytjenesten. Under søket i lav høyde over sjøen mistet motoren på LN-MTJ effekten slik at flyet havnet i sjøen. Havarikommisjonens undersøkelser har avdekket flere svakheter ved organiseringen, planleggingen og gjennomføringen av det aktuelle søket som førte til at en person omkom og to personer ble liggende i sjøen i nesten seks timer før de ble berget.
Statens havarikommisjon for transport tilrår at Justis- og beredskapsdepartementet i dialog med Luftfartstilsynet gjør en vurdering av om søk over åpent hav for framtiden bare skal utføres av profesjonelle aktører med utstyr som er tilpasset de økte risikomomentene ved slike operasjoner.
Sikkerhetstilråding SL nr. 2020/11T
Under søk i lav høyde etter en antatt omkommet person (SEAO) i sjøen syd for Mandal 22. juni 2019, mistet motoren på LN-MTJ effekten slik at flyet havnet i sjøen. En av de tre personene om bord omkom og to ble berget etter å ha ligget i sjøen i nesten seks timer uten overlevelsesutstyr. Havarikommisjonens undersøkelser har avdekket at det ikke ble gjennomført en reell risikovurdering før søket (SEAO) ble påbegynt, samt at søket ble gjennomført uten en robust kommunikasjonsplan.
Statens havarikommisjon for transport tilrår at NLF reviderer retningslinjene for Flytjenesten slik at hvert enkelt oppdrag blir gjenstand for en reell risikovurdering, at det utarbeides en kommunikasjonsplan og at nødvendige tiltak iverksettes før flygingen påbegynnes.
Fakta
| Sted | In the sea about 11 NM south of Mandal, Vest-Agder County, Norway. |
| Hendelsesdato | 22.06.2019 |
| Luftfartøy | Piper PA-28 Cherokee/Arrow/Archer m.fl. |
| Operatør | Sola flyklubb |
| Reg. merke | LN-MTJ |
| Flygeforhold | VMC |
| Fylke | Agder |
| Type hendelse | Luftfartsulykke |
| Type flyging | Privat (klubb) |
| Kategori luftfart | Lett, fly (< 5 700kg) |
| Flykategori | Landfly, Single-engine, Stempelmotor |
| FIR/AOR | ENSV (Stavanger ATCC) |