Rapport om alvorlig luftfartshendelse vest for Førde lufthamn Bringeland 14. november 2016 med ATR 72-212A, OY-JZC, operert av Jet Time AS

Luftfart rapport 2020/16

SAS rute 4144 ble operert av det danske flyselskapet Jet Time AS på vegne av SAS. Underveis fra Bergen til Ålesund, vest for Førde lufhamn Bringeland, kom flyet i en kort periode ut av kontroll i sterk ising. Det krenget ukontrollert og mistet betydelig høyde. Besetningen gjenvant kontrollen over flyet og forlot isingsområdet. Den siste delen av flygingen ble gjennomført lengre vest hvor de unngikk ising. Flyet landet normalt på Ålesund lufthavn, Vigra. Ingen av de ombordværende ble skadet. Det oppsto heller ikke skader på flyet. Denne, og to andre alvorlige isingsrelaterte hendelser med ATR 72-212A, illustrerer hvor viktig det er at besetningene overvåker hastighet og stigeytelse slik at flyet opereres innenfor de definerte ytelsesbegrensningene. Havarikommisjonen mener at ising bør være et vektlagt moment i risikoanalysene til flyselskaper som skal operere i isingssesongen i Norge, og at det er viktig å ta flytypens egenskaper i betraktning. Mindre enn tre måneder etter hendelsen la SAS ned rutene og Jet Time AS sine flyginger med ATR 72-212A i Norge opphørte.


Animasjon av kontrolltapet.

Det var varslet moderat ising på strekningen som SAS4144 skulle fly. Da flyet kom opp til flygenivå FL137, sør for Sognefjorden, registrerte besetningen at de hadde kommet inn i sterk ising.

Rett før kontrolltapet var flyets stigeytelse blitt betydelig redusert. Besetningen besluttet derfor å svinge ut mot kysten for å komme seg ut av isingsforholdene og unngå fjellområdene innenfor kysten. Beslutningen viste seg imidlertid å komme for sent. Kontrolltapet skjedde mens flyet lå i svingen. Det kom brått på besetningen, som innledningsvis ikke reagerte optimalt. Havarikommisjonen mener at de ble overrumplet som en følge av at autopiloten ikke var blitt koblet ut. 

Besetningen har i ettertid gitt uttrykk for at de hadde forventet å komme seg raskt ut av isingen ved å klatre over skyene. Det viste seg imidlertid at skyene med sterk ising lå langt høyere enn de var klar over. Etter Havarikommisjonens syn kan det forklare hvorfor beslutningen om å forlate området med sterk ising kom for sent til å hindre at flyet kom ut av kontroll.  

Havarikommisjonen har også undersøkt hendelsen med SAS4144 med særskilt henblikk på eventuelle medvirkende faktorer som kunne relateres til wet lease, utenlandsk operatør som var ukjent med norske forhold, at det har vært manglende informasjonsutveksling mellom de skandinaviske tilsynsmyndighetene eller at tilsynsobjektet (Jet Time AS) falt mellom flere stoler. Det er ikke funnet slike årsakssammenhenger i denne saken.  

Publisert 10.09.2020

Fakta

Sted 70 NM NNØ for Bergen
Hendelsesdato 14.11.2016
Luftfartøy ATR 72
Operatør Jet Time A/S
Reg. merke OY-JZC
Flygeforhold IMC
Fylke Sogn og Fjordane
Type hendelse Alvorlig luftfartshendelse
Type flyging Ervervsmessig, ruteflyging
Kategori luftfart Tung, fly (> 10 000kg)
Flykategori Landfly, Multi-engine, Turboprop/turboshaft
FIR/AOR ENSV (Stavanger ATCC)

Rapporter - samme type luftfartøy

Rapporter - samme kategori luftfart