Rapport om luftfartsulykke på Nordnestjønn øst for Arendal lufthavn Gullknapp 14. august 2019 med Pipistrel Alpha Electro, LN-ELA

Luftfart rapport 2021/03

Det elektriske flyet LN-ELA mistet motorkraften under innflyging til Arendal lufthavn Gullknapp. Flygingen var en demonstrasjonsflyging i forbindelse med Arendalsuka 2019. Flyet ble nødlandet på Nordnestjønn og endte opp-ned, flytende på vannet. Begge som var om bord kom uskadd fra ulykken. Statens havarikommisjon finner det mest sannsynlig at motorsvikten oppstod ved at flyets strømstyringsenhet kuttet strømmen til motoren. Grunnen til dette var trolig overoppheting av strømstyringsenheten som følge av lavt væskenivå og luft i kjølesystemet.

Funn i undersøkelsen tyder på at det ble fylt på for lite kjølevæske i forbindelse med et motorskifte utført av flyets vedlikeholdsorganisasjon i Norge. Mangelfulle beskrivelser i prosedyren for fylling av kjølevæske i fabrikantens vedlikeholdshåndbok medvirket til dette.

Havarikommisjonen fremmer fire sikkerhetstilrådinger som følge av undersøkelsen.

Publisert 16.03.2021

Sikkerhetstilråding

Sikkerhetstilråding Luftfart nr. 2021/01T

Onsdag 14. august 2019 fikk en Pipistrel Alpha Electro motorstopp under innflyging til Arendal lufthavn Gullknapp (ENGK). Motorsvikten var sannsynligvis forårsaket av at flyets strømstyringsenhet kuttet strømmen til motoren. Grunnen til dette var trolig overoppheting som følge av lavt væskenivå og luftlommer i kjølesystemet.

Ifølge flygehåndboken skal kjølevæskenivået kontrolleres før hver flyging. Det lar seg ikke gjøre å sjekke kjølevæsken uten å fjerne øvre motordeksel. Undersøkelsen har vist at dette var så upraktisk og tidkrevende at flygere som regel ikke utførte dette punktet på sjekklisten.

Statens havarikommisjon tilrår at Pipistrel modifiserer Alpha Electro slik at kjølevæskenivået kan kontrolleres på en enklere måte.

Sikkerhetstilråding Luftfart nr. 2021/02T

Onsdag 14. august 2019 fikk en Pipistrel Alpha Electro motorstopp under innflyging til Arendal lufthavn Gullknapp (ENGK). Motorsvikten var sannsynligvis forårsaket av at flyets strømstyringsenhet kuttet strømmen til motoren.

Undersøkelsen har vist at det mangler en komplett og lett identifiserbar sjekkliste for gjenoppretting av motorkraft i tilfeller som dette. De relevante sjekklistene er plassert på ulike sider i flygehåndboken og har ikke entydige overskrifter.

Statens havarikommisjon tilrår at Pipistrel utarbeider en komplett og lett gjenkjennbar sjekkliste for gjenoppretting av motorkraft i tilfelle flyets strømstyringsenhet går i feilmodus og kutter strømmen til motoren. Dette arbeidet bør inkludere en helhetlig gjennomgåelse av flygehåndboken for å gjøre den mer entydig og oversiktlig med tanke på nødsituasjoner.

Sikkerhetstilråding Luftfart nr. 2021/03T

Onsdag 14. august 2019 fikk en Pipistrel Alpha Electro motorstopp under innflyging til Arendal lufthavn Gullknapp (ENGK). Motorsvikten var sannsynligvis forårsaket av at flyets strømstyringsenhet kuttet strømmen til motoren. Grunnen til dette var trolig overoppheting som følge av lavt væskenivå og luftlommer i kjølesystemet.

I forbindelse med et motorskifte ble ikke påfylling av kjølevæske utført på optimal måte. Prosessen var ikke beskrevet i Aircraft Maintenance Manual. Kjølesystemet ble derfor ikke tilstrekkelig luftet ved påfyllingen, med det resultat at væskemengden ble for liten og at luft ble fanget i kjølesystemet.

Statens havarikommisjon tilrår at Pipistrel gjennomgår Aircraft Maintenance Manual for å forbedre arbeidsbeskrivelsen for fylling av kjølevæske. Arbeidsbeskrivelsen bør også inneholde kryssreferanse til angivelsen av væskemengde som finnes i et annet avsnitt av manualen.

Sikkerhetstilråding Luftfart nr. 2021/04T

Onsdag 14. august 2019 fikk en Pipistrel Alpha Electro motorstopp under innflyging til Arendal lufthavn Gullknapp (ENGK). Fartøysjefen gjennomførte en vellykket nødlanding.

Da motorsvikten skjedde, var bruk av redningsfallskjerm et alternativ. Flygehåndboken inneholder ikke informasjon om minste høyde for trygg utløsning av redningsfallskjermen. Slik informasjon kan være av betydning for en flyger som i en nødsituasjon skal avgjøre om redningsfallskjermen skal brukes, eller ikke.

Statens havarikommisjon tilrår at Pipistrel legger til opplysninger i flygehåndboken om minste høyde for trygg utløsning av redningsfallskjermen.

Fakta

Sted Nordnestjønn, 2 NM øst for Arendal lufthavn Gullknapp (ENGK)
Hendelsesdato 14.08.2019
ICAO flyplassindikator ENGK
Luftfartøy Øvrige motorfly
Operatør Privat
Reg. merke LN-ELA
Flygeforhold VMC
Fylke Agder
Type hendelse Luftfartsulykke
Type flyging Privat
Kategori luftfart Lett, fly (< 5 700kg)
Flykategori Landfly, Single-engine
FIR/AOR ENOS (Oslo ATCC)

Rapporter - samme type luftfartøy

Rapporter - samme kategori luftfart