Rapport om luftfartsulykke ved Øian flyplass i Meråker, Trøndelag 10. juli 2020 med ICP Savannah VG, LN-YZU

Luftfart rapport 2021/06

En instruktør og en elev gjennomførte en flytypeutsjekk. Flyet traff tretopper under siste del av innflygingen og flygeren mistet kontroll over flyet. Instruktøren omkom i ulykken, eleven ble lettere skadet. Undersøkelsen har avdekket at det ble benyttet ikke-standard prosedyre under landingsrunden, og at flytypeutsjekken ikke var forberedt i henhold til mikroflyhåndboka. Videre avdekket undersøkelsen at det ikke er uvanlig med variasjoner i hva og hvordan de enkelte mikroflyinstruktørene lærer bort. Havarikommisjonen har gitt tre sikkerhetstilrådinger etter undersøkelsen, alle til Luftfartstilsynet.

NLF/Sportsflyseksjonen har gjennomført en risikoanalyse, og planlagt risikoreduserende tiltak for å forbedre regelverket for praktisk utdanning og vedlikehold av instruktørkompetansen. Luftfartstilsynet har delegert ansvaret for å drive mikroflyvirksomhet i Norge til Norges Luftsportforbund (NLF), gjennom godkjenningen av sikkerhetssystemet for mikrofly. Statens havarikommisjon tilrår at Luftfartstilsynet gjør en tettere oppfølging av Norges Luftsportforbund (NLF) sitt arbeid, og påser at de identifiserte risikoreduserende tiltakene blir gjennomført i skoleflyvirksomheten for mikrofly. 

Mikroflyet var utstyrt med et ballistisk redningsfallskjermsystem (BRS). Dette ble ikke benyttet før havariet. Fallskjermsystemets rakettladning kan dermed utgjøre en fare for liv og helse ved utilsiktet utløsning på bakken etter et havari. LN-YZU var merket med BRS-varselmerker plassert ved venstre cockpitdør. Merkene var ikke synlige etter havariet, fordi flyet ble liggende med venstre side ned mot bakken. Halepartiet på fly forblir ofte minst skadd i ulykker. Havarikommisjonen mener derfor at BRS-varselmerking i tillegg bør plasseres der, og gir en sikkerhetstilråding til Luftfartstilsynet om dette. 

Det er ingen internasjonal eller en nasjonal database som inneholder informasjon om hvilke luftfartøy som har ballistisk redningsfallskjerm installert. Statens havarikommisjon tilrår at Luftfartstilsynet etablerer en brukervennlig felles nasjonal database over luftfartøy i Norge, som blant annet inneholder informasjon om eventuelt pyroteknisk utstyr om bord. Dette vil kunne øke sikkerheten for alle som kommer tidlig til et ulykkessted. 

Publisert: 27.05.2021

Sikkerhetstilråding

Sikkerhetstilråding Luftfart nr. 2021/05T

10. juli 2020 havarerte mikroflyet LN-YZU under innflyging til Øian flyplass, Meråker. En instruktør og en elev gjennomførte en flytypeutsjekk. Ulykken inntraff etter tap av kontroll på grunn av sammenstøt med tretopper under siste del av innflygingen. Instruktøren omkom i ulykken, eleven ble lettere skadet. Undersøkelsen har avdekket at det ble benyttet ikke-standard prosedyre under landingsrunden. Det var variasjoner i hva de enkelte mikroflyinstruktørene lærte bort. NLF/Sportsflyseksjonen har gjennomført en risikoanalyse, og planlagt risikoreduserende tiltak for å forbedre regelverket for praktisk utdanning og vedlikehold av instruktørkompetansen. Luftfartstilsynet har delegert ansvaret for å drive mikroflyvirksomhet i Norge til Norges Luftsportforbund (NLF) gjennom godkjenningen av sikkerhetssystemet for mikroflyging.

Statens havarikommisjon tilrår at Luftfartstilsynet gjør en tettere oppfølging av Norges Luftsportforbund (NLF) sitt arbeid, og påser at de identifiserte risikoreduserende tiltakene i skoleflyvirksomheten for mikrofly blir gjennomført.

Sikkerhetstilråding Luftfart nr. 2021/06T

10. juli 2020 havarerte mikroflyet LN-YZU under innflyging til Øian flyplass, Meråker. Mikroflyet var utstyrt med et ballistisk redningsfallskjermsystem (BRS). Dette ble ikke utløst før havariet. Fallskjermsystemets rakettladning kan dermed utgjøre en fare for liv og helse ved utilsiktet utløsning på bakken etter et havari. LN-YZU var merket med BRS-varselmerker plassert ved venstre cockpitdør. Flyet ble liggende med venstre side ned mot bakken og merkene var derfor ikke synlige etter havariet. Halepartiet på fly blir ofte minst skadd i ulykker. Havarikommisjonen mener derfor at BRS-varselmerking i tillegg bør plasseres der.

Statens havarikommisjon tilrår at Luftfartstilsynet pålegger eiere av norske luftfartøy, med ballistisk redningsfallskjermsystem om bord, og også plassere standardiserte varselklistremerker på begge sider av halepartiet.

Sikkerhetstilråding Luftfart nr. 2021/07T

10. juli 2020 havarerte mikroflyet LN-YZU under innflyging til Øian flyplass, Meråker. Mikroflyet var utstyrt med et ballistisk redningsfallskjermsystem (BRS). Dette ble ikke utløst før havariet. Fallskjermsystemets rakettladning kan dermed utgjøre en fare for liv og helse ved utilsiktet utløsning på bakken etter et havari. Det er viktig at de som ankommer ulykkesstedet er kjent med at luftfartøy har redningsskjerm om bord. Det er ingen internasjonal eller nasjonal database som inneholder informasjon om hvilke luftfartøy som har ballistisk redningsfallskjerm installert.

Statens havarikommisjon tilrår at Luftfartstilsynet etablerer en brukervennlig felles nasjonal database over luftfartøy i Norge, for blant annet å kunne avdekke om det er pyroteknisk utstyr om bord.

Fakta

Sted Øian flyplass Meråker
Hendelsesdato 10.07.2020
ICAO flyplassindikator ENMO
Luftfartøy Mikrolett luftfartøy
Reg. merke LN-YZU
Flygeforhold VMC
Fylke Trøndelag
Type hendelse Luftfartsulykke
Type flyging Privat (klubb)
Kategori luftfart Mikrolett luftfartøy
Flykategori Landfly, Single-engine, Stempelmotor
FIR/AOR ENBD (Bodø ATCC)

Rapporter - samme type luftfartøy

Rapporter - samme kategori luftfart