Rapport om alvorlig luftfartshendelse under innflyging til Bergen lufthavn Flesland 20. januar 2020 med DHC-8-300, LN-WFO

Luftfart rapport 2023/01

Under utklatring fra Kristiansund lufthavn, Kvernberget, fløy en Widerøe DHC-8-300 uforvarende inn i et område med alvorlig ising. Under innflyging til Bergen lufthavn Flesland mistet flyet motorkraft på venstre motor, deretter på høyre motor, og til slutt på venstre motor igjen. Ved hjelp av flyets automatiske tenningssystem startet begge motorene igjen, men flyet var i en kort periode helt uten motorkraft. Motorene sluknet som følge av is som løsnet fra motorens luftinntak. Besetningen opptrådte profesjonelt i en svært krevende situasjon og landet trygt på Flesland.

Undersøkelsen har vist at det var mangler i Widerøes dokumentasjon som omhandler operasjoner i isingsforhold. I tillegg etterlyser Havarikommisjonen en advarsel fra flyprodusenten De Havilland om at flyets motorer kan stoppe hvis flyet kommer inn i alvorlig ising. 

Bruk av værradar hos lufttrafikktjenesten har vært et tema ved tidligere undersøkelser utført av SHK, og behovet for en ny vurdering av en slik tjeneste er igjen aktualisert.

I det felleseuropeiske regelverket er verken moderat eller alvorlig ising tydelig definert og Havarikommisjonen etterlyser klare definisjoner til bruk for både flygere og meteorologisk personell.

Havarikommisjonen gir tre sikkerhetstilrådinger etter undersøkelsen. En til det canadiske luftfartstilsynet, en til Luftfartstilsynet og den siste til EASA.

Publisert 08.02.2023

Sikkerhetstilråding

Sikkerhetstilråding Luftfart nr. 2023/01T

Under innflyging til Flesland 20. januar 2020 mistet WF577 motorkraften på begge motorer etter at is løsnet i luftinntaket og havnet i motoren. Motorene startet igjen etter kort tid og flyet landet uten problemer. Det er mest sannsynlig at isen bygget seg opp under flyging fordi flyet kom uforvarende inn i et område med alvorlig ising med store underkjølte vanndråper (SLD). Værradarkartene fra meteorologisk institutt indikerer at WF577 fikk en klarering etter avgang fra Kvernberget som tok flyet inn i et område med mer ising enn om opprinnelig flygeplan hadde blitt fulgt. Det er allerede vurdert å etablere en værradar i Oslo TMA som skal integreres i det nye «underveissystemet» (iTEC). SHK mener at dette også bør vurderes for andre områder i Norge, og da spesielt på Nordvestlandet. Å kunne gi værinformasjon i sanntid vil gi et viktig bidrag til økt flysikkerhet.

Statens havarikommisjon tilrår Luftfartstilsynet å iverksette et prosjekt der Avinor, Meteorologisk institutt og representanter fra et egnet flyselskap deltar for å vurdere mulige løsninger på presentasjon av oppdatert (live) værinformasjon som kan formidles til relevante flyginger.

Sikkerhetstilråding Luftfart nr. 2023/02T

Under innflyging til Flesland 20. januar 2020 mistet WF577 motorkraften på begge motorer etter at is løsnet i luftinntaket og havnet i motoren. Motorene startet igjen etter kort tid og flyet landet uten problemer. Det er mest sannsynlig at isen bygget seg opp under flyging fordi flyet kom uforvarende inn i et område med alvorlig ising med store underkjølte vanndråper (SLD). Selv om DHC-8-300 ikke er sertifisert for å fly i slike forhold bør flygerne advares om at konsekvensen av å få isoppbygging i luftinntaket kan være svært alvorlig.

Statens havarikommisjon tilrår Transport Canada (TC) og sikre at De Havilland inkluderer en advarsel i Airplane Flight Manual (AFM) der de informerer brukerne om at motorene kan slukne dersom man uforvarende flyr inn i forhold med alvorlig ising, fordi det kan bygge seg opp is i luftinntaket som kan løsne og havne i motoren.

Sikkerhetstilråding Luftfart nr. 2023/03T

Under innflyging til Flesland 20. januar 2020 mistet WF577 motorkraften på begge motorer etter at is løsnet i luftinntaket og havnet i motoren. Motorene startet igjen etter kort tid og flyet landet uten problemer. Undersøkelsen har vist at det er en inkonsekvens mellom definisjonen av alvorlig ising og meteorologiske varsler. Definisjonen av isingsintensiteten inneholder ingen henvisning til noen atmosfæriske variabler knyttet til ising.

Statens havarikommisjon tilrår EASA å klargjøre de manglende definisjonene og avklare eksisterende inkonsekvens innen isingsproblematikk og sørge for at resultatet blir harmonisert med andre internasjonale myndigheter.

Fakta

Sted Innflyging Bergen lufthavn Flesland (ENBR)
Hendelsesdato 20.01.2020
ICAO flyplassindikator ENBR
Luftfartøy DeHavilland DHC-8
Operatør Widerøes Flyveselskap AS
Reg. merke LN-WFO
Flygeforhold IMC
Fylke Vestland
Type hendelse Alvorlig luftfartshendelse
Type flyging Ervervsmessig, ruteflyging
Kategori luftfart Tung, fly (> 10 000kg)
Flykategori Landfly, Multi-engine, Turboprop/turboshaft
FIR/AOR ENSV (Stavanger ATCC)

Rapporter - samme type luftfartøy

Rapporter - samme kategori luftfart