Rapport om alvorlig luftfartshendelse ved oljeinstallasjonen Maersk Invincible (XMKI) i Nordsjøen 24. februar 2020 med Sikorsky Aircraft Corporation S-92A, LN-ONT, operert av Bristow Norway AS
Luftfart rapport 2024/03
Besetningen i Sikorsky S-92A helikopteret tapte kontroll over helikopteret kort tid etter at det tok av fra helikopterdekket på oljeinstallasjonen Maersk Invincible. Avgangen ble foretatt i mørke og under krevende forhold hvor besetningen ikke hadde utvendig horisont eller utvendige visuelle referanser. Om bord var en besetning på to flygere og ni passasjerer. Helikopteret tapte høyde, retning og hastighet. Med høy nesestilling akselererte helikopteret bakover med en hastighet på 49 kt over en distanse på 210 meter mens det tapte ytterligere høyde. Etter ca. 40 sekunder gjenvant besetningen kontrollen. Helikopteret fortsatte deretter flygningen mot Stavanger lufthavn Sola uten videre hendelser. Havarikommisjonen finner at besetningen trolig ble utsatt for spatial desorientering under avgangen. Sammen med overkorrigering av flygekontrollene førte dette til at helikopteret kom ut av stilling for en normal avgangsprofil.
Uten utvendig horisont og i mørke var begge besetningsmedlemmene desorienterte. Avganger som dette kan være svært krevende, og betydningen av å avdekke trusler mot en sikker flygning i forkant av avgangen er svært viktig.Det vil bidra til mindre stress for besetningen, og være med på å sikre en god internkommunikasjon.
Som følge av undersøkelsen har Havarikommisjonen fremmet to sikkerhetstilrådinger, en til Luftfartstilsynet og en til helikopteroperatøren. Der tilrås Luftfartstilsynet i sin tilsynsvirksomhet med offshore helikopteroperatører å følge opp deres prosedyrer og rutiner knyttet til "Threat and Error Management" (TEM), TEM trening og hvordan TEM etterleves i den daglige operasjonen. I sikkerhetstilrådingen til Bristow Norway AS tilrår Havarikommisjonen helikopteroperatøren å implementere "deviation call" for unormale pitch variasjoner for flyging med passasjerer.
Publisert 15.02.2024
Sikkerhetstilråding
Sikkerhetstilråding Luftfart nr. 2024/02T
Den alvorlige luftfartshendelsen 24. februar 2020 med et Sikorsky S-92A, LN-ONT skjedde i mørket og under svært krevende forhold hvor besetningen ikke hadde utvendig horisont eller utvendige visuelle referanser. Helikopteret kom ut av kontroll like etter avgang fra oljeinstallasjonen Maersk Invincible under manuell flygning som følge av desorientering og svekket situasjonsforståelse. Threat and Error Management (TEM) er i dag beskrevet i expanded checklist i Operations Manual Part B. Denne undersøkelsen viser at muligheten for å utelate viktige sikkerhetselementer knyttet til avgang under spesielt krevende forhold fremdeles er til stede. Aktiv bruk av TEM i for å avdekke trusler mot sikker flygning må gjenspeiles i den daglige operasjonen.
Statens havarikommisjon tilrår at Luftfartstilsynet i sin tilsynsvirksomhet med offshore helikopteroperatører vektlegger å følge opp operatørenes prosedyrer og rutiner knyttet til TEM, TEM-trening og hvordan TEM etterleves i den daglige operasjonen.
Sikkerhetstilråding Luftfart nr. 2024/03T
Den alvorlige luftfartshendelsen 24. februar 2020 med et Sikorsky S-92A, LN-ONT skjedde i mørket og under svært krevende forhold hvor besetningen ikke hadde utvendig horisont eller utvendige visuelle referanser. Helikopteret ble fløyet manuelt, og som følge av at flygeren som var på flykontrollene ble desorientert oppstod en situasjon hvor helikopteret kom ut av kontroll med en høy pitch-up attitude. I operatørens standard deviation calls eksisterer det ikke deviation call for unormale pitch-variasjoner. Havarikommisjonen anser at fraværet av standard deviation calls for unormale pitch-variasjoner kan medvirke til feil kommunikasjon og misforståelser under gjenopprettingen av en korrekt flygeprofil.
Statens havarikommisjon tilrår Bristow Norway AS at standard deviation calls utvides til også å omfatte deviation call for pitch-variasjoner som overstiger forhåndsdefinerte grenseverdier.
Fakta
| Sted | Maersk Invincible (XMKI), Valhall oljefelt |
| Hendelsesdato | 24.02.2020 |
| ICAO flyplassindikator | XMKI |
| Luftfartøy | Sikorsky øvrige |
| Operatør | Bristow Norway AS |
| Reg. merke | LN-ONT |
| Flygeforhold | VMC |
| Fylke | Annet/offshore |
| Type hendelse | Alvorlig luftfartshendelse |
| Type flyging | Kontinentalsokkel |
| Kategori luftfart | Tung, helikopter (> 2 250kg) |
| Flykategori | Helikopter, Multi-engine, Turboprop/turboshaft |