Rapport om luftfartshendelse i Bergen 26. august 2022 med DJI Mavic 3 drone, LN-02023CM, operert av TV 2 Luftfoto
Luftfart rapport 2024/04
Under trening til et flyfoto-oppdrag for TV 2 fløy fartøysjefen en Mavic 3 drone fra bryggen i Bergen for å teste forholdene før den kommende dekningen i forbindelse med VM i triatlon som TV 2 Luftfoto skulle dekke. Fartøysjefen startet dronen og rett etter avgang ble dronen vanskelig å kontrollere og den fløy gjennom en vindu. Undersøkelsen har avdekket at teknisk feil var sannsynlig årsak til tap av kontroll. Det har vært vanskelig å få nødvendig støtte fra produsenten, DJI, i denne undersøkelsen. Denne flygningen var ikke innenfor kravene til flygning i åpen kategori – A2, men dette faktum hadde ingen påvirkning på hendelsesforløpet.
Kort tid etter avgang fredag 26. august 2022 sluttet dronen LN-0203CM å respondere på styrekommandoer fra dronepiloten. Den fløy i stor hastighet mot en bygning der den gikk gjennom et vindu i fjerde etasje. En person som befant seg i rommet ble lettere skadet.
Hendelsen skjedde da TV 2 Luftfoto trente på droneflyging før en planlagt dokumentasjon av en triatlonkonkurranse med utgangspunkt fra Bryggen i Bergen.
Denne flygningen var ikke innenfor kravene for flyging åpen kategori – A2. Havarikommisjonen mener teknisk svikt kan gjøre at de risikovurderingen som gjennomføres før avgang ikke lengre er gyldige.
Havarikommisjonen har drøftet flere mulige scenarioer som kan føre til at en drone slutter å respondere på styrekommandoer fra dronepiloten. Dette inkluderte blokkering av signal mellom drone og fjernkontroll. Det mest sannsynlige scenarioet er at hendelsen skjedde fordi en funksjon i dronen utilsiktet overtok kontroll over flygningen.
Etter ulykken har havarikommisjonen hatt utfordringer med å få hjelp fra produsenten, DJI, til å dekryptere og analysere flygeloggen, samt å svare på tekniske spørsmål. DJI har svart på spørsmål, men fortsatt står flere spørsmål ubesvart. Først etter ti måneder fikk SHK DJI sin analyse av hendelsesforløpet. Havarikommisjonen er også kjent med to andre undersøkelser der undersøkelsesmyndighetene i hhv. England og Nederland har hatt utfordringer med å få informasjon fra produsenten. Etter disse undersøkelsene ble det gitt to sikkerhetstilrådinger til produsenten for å bedre sine rutiner for samarbeid med havarikommisjoner.
Undersøkelsen har avdekket at det ikke er noen myndighet som har mandat til å pålegge en produsent av droner, plassert på marked med en CE-deklarasjon, å støtte en undersøkelse. Gitt at havarikommisjoner ikke får dekket sitt behov for informasjon finnes det heller ingen annen myndighet som kan utføre detaljert teknisk gjennomgang av DJI ubemannede systemer.
Havarikommisjonen fremmer tre sikkerhetstilrådinger i forbindelse med undersøkelsen. SHK tilrår EU kommisjonen å etterse at DJI har en prosess der undersøkelsesmyndigheter får tilgang på nødvendig informasjon, og i den andre gjennomgå DJI sine droner for å se om de innehar et nødvendig sikkerhetsnivå. Det gis også en sikkerhetstilråding til Luftfartstilsynet der de bes om å informere brukere i Norge om designsvakheten ved DJI Mavic 3 når det går ut av ATTI mode.
Publisert 15.05.2024
Sikkerhetstilråding
Sikkerhetstilråding Luftfart nr. 2024/04T
Under en flygning i Bergen den 26. august 2022 med en DJI Mavic 3 drone fra produsenten DJI, mistet dronepiloten kontroll over dronen. Det har ikke lykkes Havarikommisjonen å finne en entydig forklaring på hvorfor tap av kontroll oppstod. Havarikommisjonen har gjentatte ganger vært i kontakt med produsenten DJI med forespørsel om teknisk bistand til undersøkelsen. DJI har ikke imøtekommet Havarikommisjonens henvendelser, og de oppfyller dermed ikke kravene satt i luftfartsloven § 12-6 jf. undersøkelsesforordningen artikkel 11 2 g) eller i ICAO konvensjonen Annex 13 kapittel 5 punkt 5.6. Både den engelske havarikommisjonen AAIB og den nederlandske havarikommisjonen har tidligere fremmet tilrådinger angående mangelfull bistand direkte til produsenten DJI, men uten at noe har skjedd.
Statens havarikommisjon tilrår EU-kommisjonen å implementere lovgivning der alle produsenter av ubemannede flysystemer kan nektes tilgang til europeisk luftrom for ikke å støtte sikkerhetsundersøkelser uavhengig av kategorien der det ubemannede flysystemet ble operert.
Sikkerhetstilråding Luftfart nr. 2024/05T
Under en flygning i Bergen den 26. august 2022 med en DJI Mavic 3 drone fra produsenten DJI, mistet dronepiloten kontroll over dronen. Det har ikke lykkes Havarikommisjonen å finne en entydig forklaring på hvorfor tap av kontroll oppstod, men finner det sannsynlig at det er relatert til en svakhet i dronen som oppstår i overgangen fra ATTI mode til tripod mode med lavt GPS-nivå. På grunn av mangelfull teknisk støtte fra DJI har ikke Havarikommisjonen, hverken ved denne undersøkelsen eller ved en tidligere undersøkelse, hatt mulighet for å etterprøve dette. Dermed er det ukjent om dronen til enhver tid kan kontrolleres slik at den ikke utgjør en fare for personer eller annen luftfart. Gitt manglende teknisk støtte er det videre ikke mulig å vite om dette er en iboende fare for alle droner produsert av DJI.
Statens havarikommisjon tilrår at EU-kommisjonen gir en myndighet mandat til å gjennomføre en teknisk gjennomgang av DJIs ubemannede flysystemer der DJI presenterer dokumentasjon på at systemene opprettholder den forventede luftfartssikkerhetsstandarden.
Sikkerhetstilråding Luftfart nr. 2024/06T
Under en flygning i Bergen den 26. august 2022 med en DJI Mavic 3 drone fra produsenten DJI mistet dronepiloten kontroll over dronen. Det har ikke lykkes Havarikommisjonen å finne en entydig forklaring på hvorfor tap av kontroll oppstod, men finner det sannsynlig at det er relatert til en svakhet i dronen i overgangen ut av ATTI mode med lavt GPS-nivå. Brukere av DJI Mavic 3 i norsk luftrom bør opplyses om denne svakheten slik at de kan unngå å komme i en situasjon der de mister kontroll.
Statens havarikommisjon tilrår at Luftfartstilsynet opplyser brukere av DJI Mavic 3 drone som opereres i norsk luftrom om svakheten der dronen kan komme ut av kontroll etter overgang fra ATTI mode.
Fakta
| Sted | Bryggen i Bergen |
| Hendelsesdato | 26.08.2022 |
| Luftfartøy | Drone |
| Operatør | TV 2 Luftfoto |
| Reg. merke | LN-0203CM |
| Flygeforhold | VMC |
| Fylke | Vestland |
| Type hendelse | Luftfartshendelse |
| Type flyging | Ervervsmessig, ikke-regelbunden |
| Flykategori | Drone |
| FIR/AOR | ENOS (Oslo ATCC) |