Rapport om taubaneulykke i Kjerringåsen Alpinsenter, Sarpsborg 12. januar 2024
TAU rapport 2025/01
12. januar 2024 omkom en 18 år gammel ansatt i forbindelse med vedlikeholdsarbeid på vendehjulet på skiheisen "Hovedheisens" toppstasjon i Kjerringåsen Alpinsenter. Til tross for at 18-åringen hadde trukket ut stoppsnoren på toppen av heistraseen for å sikre at den ikke kunne startes, kom heisen likevel i bevegelse da en mindreårig medarbeider ble bedt om å starte den fra dalstasjonen. Dette førte til at den ansatte kom i klem og omkom. Ifølge Havarikommisjonens undersøkelse var årsaken til ulykken at det ikke var etablert tilstrekkelige systemer og rutiner for å styre det risikofylte arbeidet som skulle utføres.
Medvirkende faktorer var blant annet:
- Kjørebu og styringsskap for heis var tilgjengelig for andre enn heisfører
- Ressursstyring, roller og ansvar i virksomheten var uklare. Dette ble særlig utfordrende med tanke på krav om ivaretakelse av unge arbeidstakere.
- Det var ikke gjennomført eller dokumentert tilstrekkelig opplæring av medarbeiderne.
- Alpinsenteret hadde ikke et tilpasset, implementert og oppdatert styringssystem.
- Alpinsenteret hadde ikke gjennomført nødvendige risikokartlegginger eller -vurderinger.
- Bevissthet om ansvar hos ledelse og styre var mangelfull.
Havarikommisjonens undersøkelse har vist at sikkerhetsstyringen i alpinsenteret ikke oppfylte kravene som stilles i lovverket.
Større antall anlegg med samme driftsform og rammebetingelser
Et større antall anlegg i Norge drives med samme driftsform og rammebetingelser som Kjerringåsen Alpinsenter. Taubanebransjen har også en stor andel sesongarbeidere, unge medarbeidere og dugnadsbaserte frivillige.
Når farer ikke er systematisk identifisert og håndtert setter dette medarbeidere i en situasjon hvor de ikke har oversikt over hvilke risikoer de utsetter seg for. Særlig unge arbeidstakere, og de med begrenset erfaring, kommer da i en utsatt posisjon
Gjentagende svakheter avdekket, men driftstillatelse opprettholdt
Statens Jernbanetilsyn, som følger opp regelverket som ligger til grunn for driftstillatelse av taubanen, hadde flere tilsyn i alpinsenteret hvor det ble avdekket gjentagende svakheter i styringen. Tillatelsen til drift ble likevel opprettholdt.
Arbeidstilsynet følger opp forhold knyttet til arbeidstakere i anlegget. I et tilsyn etter ulykken konkluderte de med at det ikke fantes et systematisk arbeid med helse, miljø og sikkerhet i Kjerringåsen Alpinsenter.
Det er ikke avtalt mellom SJT og Arbeidstilsynet hvordan tilsyn med taubanevirksomheter samordnes eller utøves. Havarikommisjonen forutsetter at SJT tar initiativ ovenfor andre myndigheter når de gjennom sitt arbeid ser utfordringer som kan være relevante å følge opp.
Havarikommisjonen ønsker å trekke fram fire læringspunkter for alpinbransjen:
- Personer med lederroller i taubanevirksomheter, må sikre at virksomheten har etablert systemer og følger de bestemmelser som gjelder for å sikre trygg drift av taubanen.
- Gjennom et godt tilpasset styrings- eller internkontrollsystem, legger ledelsen føringer for hvordan de ønsker det skal arbeides i anlegget.
- Det er viktig å kartlegge farer som kan oppstå i anlegget slik at opplæring og sikkerhet for medarbeidere og gjester ivaretas.
- Man må forsikre seg om at taubanen ikke under noen omstendigheter kan komme i bevegelse, samtidig som det utføres vedlikeholdsarbeid.
Kjerringåsen alpinsenter. Foto: SHK
Publisert 06.03.2025
Sikkerhetstilråding
Sikkerhetstilråding Tau nr. 2025/01T
12. januar 2024 omkom en ansatt i Kjerringåsen Alpinsenter AS i forbindelse med vedlikeholdsarbeid på Hovedheisens vendehjul på toppstasjonen.
Underveis i arbeidet ble heisen utilsiktet startet fra dalstasjonen, til tross for at sikkerhetskretsen på toppstasjonen var brutt. Det var ikke kjent for virksomheten at heisen likevel kunne komme i bevegelse.
Statens havarikommisjon tilrår Statens jernbanetilsyn å be Kjerringåsen Alpinsenter AS om å etablere rutiner for sikker gjennomføring av vedlikehold på alle heiser i anlegget, slik at man unngår faren for at en heis kan startes utilsiktet.
Sikkerhetstilråding Tau nr. 2025/02T
12. januar 2024 omkom en ansatt i Kjerringåsen Alpinsenter AS i forbindelse med vedlikeholdsarbeid på Hovedheisens vendehjul på toppstasjonen.
Arbeidet innebar fare for liv og helse, men virksomheten hadde ikke tydelig styrt hvem som hadde opplæring og tillatelse til å utføre ulike oppgaver i anlegget. Et sikkerhetsstyringssystem skal bidra til dette, men må tilpasses den enkelte virksomhets aktiviteter for å være effektivt.
Statens havarikommisjon tilrår Statens jernbanetilsyn å følge opp at Kjerringåsen Alpinsenter AS’ nye sikkerhetsstyringssystem er tilpasset virksomheten og på en hensiktsmessig måte bidrar til sikker drift.
Fakta
Sted | Kjerringåsen alpinsenter |
Hendelsesdato | 12.01.2024 |
Type hendelse | Taubaneulykke |
Taubane-type | Skitrekk |
Navn på taubane | Hovedbakken |