Rapport om taubaneulukke i Surnadal alpinsenter, 17. mars 2025

I undersøkinga har Havarikommisjonen fokusert på fasthenging i skitrekk generelt og bruken av startnummervest for små barn i skitrekk spesielt. I undersøkinga har ein dessutan sett på risikovurderingar som eit viktig verktøy i tryggleiksstyringa i eit alpinanlegg. 

Havarikommisjonen gjennomførte som ledd i tryggleiksundersøkinga ei synfaring i det aktuelle alpinanlegget, intervju med relevant personell og vitne og undersøkingar av startnummervesten som blei nytta. Undersøkinga har òg fokusert på tryggleiksstyringssystemet, risikovurderingane og instruksane til verksemda, i tillegg til dei krava og standardane som gjaldt. 

Havarikommisjonen meiner at det var fleire faktorar som bidrog til ulukka:

• Barnet blei utstyrt med ein startnummervest som var for stor og hadde fleire punkt som medbringaren kunne hekte seg fast i. Startnummervesten var i eit slitesterkt materiale for bruksområdet og hadde ingen svake punkt som var laga for å gje etter ved fasthenging. Ingen av ledda i omsetningskjeda for vesten, korkje Skiforbundet, Telenor eller alpingruppa, hadde risikovurdert designet på vesten i høve til sluttbrukaren. 
  
  
• Barnet gjekk på heisen utan at nokon av dei tilsette i alpinanlegget identifiserte vesten som ein fare for fasthenging. Undersøkinga har vist at Surnadal alpinsenter hadde etablert eit tryggleiksstyringssystem, men at det var ein mangel på systematisk tilnærming til tryggingsarbeidet. Tryggleiksstyringssystemet inneheldt mellom anna ikkje risikovurderingar. Det var såleis i stor grad opp til kvar tilsett å gjere vurderingar for å sikre tryggleiken til kvar einskild gjest utan at tryggleiksstyringssystemet gav dei naudsynt støtte i avgjerda. 
  
  
• Ingen vaksne oppdaga at barnet blei slept etter medbringaren etter vesten som stramma seg rundt halsen. Anlegget hadde fleire moglegheiter til å halde oppsyn med traseen, men det var ikkje praktisk mogleg å halde kontinuerleg oppsyn med heile alpinanlegget. Instruksane og prosedyrane i anlegget hadde ikkje teke høgd for dette.

Konsekvensreduserande barrierar fungerte som dei skulle ved at kryssing av stoppsnora utløyste naudstopp av heisen, og personellet i alpinanlegget handla raskt og effektivt. Høgst sannsynleg var responsen deira avgjerande for at barnet overlevde.
 
Det er Havarikommisjonen si vurdering at det viktigaste for å unngå liknande hendingar vil vere å unngå at fasthenging oppstår i utgangspunktet, og dernest å unngå at fasthenging utviklar seg til ein kritisk situasjon. 

For å unngå at fasthenging oppstår, er det viktig å sørgje for at barn ikkje får utdelt startnummervestar som kan utgjere ein fare for tryggleiken. Undersøkinga viser at omsetningskjeda for startnummervesten består av mange aktørar som har både moglegheiter til og eit ansvar for å sikre tryggleiken til sluttbrukaren. Aktørane må ta omsyn til kva det er rimeleg å vente at brukaren sjølv kan gjere for å sikre sin eigen tryggleik. Telenorkarusellen har inga nedre aldersgrense, så i dette tilfellet kan brukaren av vestane vere små barn som ikkje har føresetnader for å sjølv vurdere om plagget er trygt, kome seg laus og varsle dersom dei treng hjelp. Ein kan òg unngå fasthenging ved at alpinsenteret innfører prosedyrar som gjer at barn ikkje får nytte heisen dersom dei har på seg lausthengande klede eller utstyr med potensielle hektepunkt. Oppsyn må organiserast slik at ein kan oppdage og avverje situasjonen dersom nokon likevel skulle henge seg fast. 

Instruksane og prosedyrane i tryggleiksstyringssystemet til anlegget må spegle utfordringane med at små barn kan henge seg fast i skitrekk, og dei må vere baserte på risikovurderingar. Systemet må vere tilpassa utforminga og drifta til kvart einskilt alpinanlegg. 

Etter ulukka har fleire av dei involverte aktørane sett i verk tiltak for å hindre tilsvarande hendingar. Surnadal alpinsenter har mellom anna utarbeidd ei risikovurdering og gått i gang med ei full oppdatering av tryggleiksstyringssystemet sitt. Alpingruppa i Surnadal IL har gått over til å nytte meir tettsitjande vestar. Skiforbundet har endra designet på nye vestar ved å erstatte strikkane i sida med borrelås. Halslinningen, som Havarikommisjonen vurderer som det mest kritiske punktet, er ikkje endra. Skiforbundet har sendt ut eit informasjonsskriv til arrangørar av Telenorkarusellen der dei mellom anna peikar på at det er viktig at det alltid er ein vaksen til stades ved påstiging, avstiging og undervegs når det blir brukt vest i skiheis. Sidan det vil vere utfordrande i praksis å halde kontinuerleg oppsyn med alle barn i anlegget, inneber dette at Skiforbundet i større grad har overført ansvaret for deltakarane sin tryggleik til arrangørane og alpinsentera.
 
Etter undersøkinga fremjar Statens havarikommisjon éi tryggingstilråding til Statens jernbanetilsyn om å følgje opp at Surnadal alpinsenter sitt tryggleiksstyringssystem er tilpassa verksemda og på ein føremålstenleg måte bidreg til sikker drift. I tillegg ønskjer Havarikommisjonen å formidle seks læringspunkt for alpinbransjen og aktørane i omsetningskjeda for startnummervestar. 

Surnadal alpinsenter med nedre del av heistraseen. Foto: SHK

Publisert 18.02.2026