Rapport om alvorlig luftfartshendelse over Folgefonna 14. september 2005 med ATR 42-320, LN-FAO, operert av Coast Air AS

Operatører som gir flygebesetningene periodisk trening utover minstekravet i de felleseuropeiske bestemmelsene, påføres kostnader som kan bidra til at de taper i anbuds­konkurranser. Norge har mer utfordrende værforhold og terreng enn mange andre europeiske land, og disse utfordringene er ofte fremtredende for rutenettet som er på anbud. SHT mener kvalitet og omfang av flyge­besetningers trening er svært betydnings­fullt med tanke på flysikkerheten i Norge.

SHT tilrår Samferdsels­departementet å vurdere å innlemme krav om trening utover forskriftenes minstekrav ved anbudsinnbydelser på ruteflyging i Norge.

Et selskaps sikkerhetsnivå inngår i dag ikke i de vurderinger som gjøres i forbindelse med tildeling av anbudsruter. Dette kan over tid føre til en premiering av selskaper som velger sikkerhetsmessige minimumsløsninger.

SHT tilrår at Samferdselsdepartementet, i tillegg til nåværende kriterier for vurdering av anbud, også krever fremlagt sikkerhetsvurdering av hver rutestrekning det søkes om, slik at det kan verifiseres at anbyderen fortsatt er i overensstemmelse med vilkårene for sin AOC. Disse sikkerhetsvurderingene bør tas med i vurderingen ved tildeling av anbudsruter.

Luftfartstilsynet synes forut for denne alvorlige isingshendelsen inntraff å ha avsatt utilstrekkelige ressurser til oppfølging av betydelige mangler knyttet til kvalitetssystem, flysikkerhets­program og flyoperativ dokumentasjon som var blitt avdekket ved rutinemessig virksomhets­tilsyn med Coast Air. SHT mener dette er alvorlig med tanke på det ansvaret Luftfarts­tilsynet har for å påse at operatørene oppfyller både de gjeldende teknisk/operative detaljregler og funksjonsorienterte sikkerhetsforskrifter.

SHT tilrår at Luftfartstilsynet foretar en gjennomgang av sine prosedyrer ved virksomhetstilsyn og påfølgende oppfølging av avvik, tilrådinger og pålegg. Tilsyn med at de funksjons­orienterte systemene hos operatørene fungerer som forutsatt bør tillegges spesiell vekt.

Erfaring med flytypen ATR 42/72 viser at den kan være spesielt sårbar overfor sterk ising. Det er utviklet et nytt system som bedre kan oppdage økt isingsintensitet og virkningen av denne (Aircraft Performance Monitoring, APM). Systemet varsler besetningen før situasjonen blir kritisk, slik at man kan endre rute i tide. APM er ikke obligatorisk i dag.

SHT tilrår at Luftfartstilsynet ber EASA vurdere systemets egnethet og om dette eller tilsvarende systemer bør påbys på alle fly av typen ATR 42/72.

Det er viktig at flygebesetninger på ATR 42 kan utenat de håndgrepene man skal gjøre dersom man opplever unormale rollbevegelser under isingsforhold. Dette for å unngå å tape kontroll over luftfartøyet, eventuelt for raskere å gjenvinne kontrollen. Erfaring har vist at besetninger glemmer å felle ut flaps til 15°.

SHT tilrår at Luftfartstilsynet ber EASA revurdere oppsettet av den aktuelle prosedyren i AFM i samråd med ATR. Punktet om å sette flaps til 15° etter tap av kontroll i isingsforhold bør være et punkt som skal kunnes utenat, og dette bør gjenspeiles i fabrikantens treningsprogram.

Det er viktig å forebygge at turbopropfly flyr inn i isingsforhold som flytypene ikke er sertifisert for. Kunngjorte instrumentutflygingsruter østover fra Stord lufthavn leder inn i områder som er kjent for isingsfare.

SHT tilrår Luftfartstilsynet å vurdere å pålegge Avinor å etablere alternative ruter som kan benyttes når det er fare for isings­forhold langs inn/utflygingsruter i tilknytning til Stord lufthavn. Det bør kartlegges og vurderes om tilrådingen er relevant og bør gjøres gjeldende også for flere norske flyplasser.