Rapport om alvorlig luftfartshendelse på Oslo lufthavn Gardemoen 31. januar 2008 med Bombardier CL-600-2B19, OY-RJC, operert av Cimber Air Denmark
Luftfart rapport 2011/09
Under avgang, umiddelbart etter at flyet hadde lettet, mistet det plutselig løftet på høyre vinge. Vingen droppet og flyet rollet ukontrollert til 40 graders krengning. Steilebeskyttelsessystemet aktiverte, og flygebesetningen gjenvant kontrollen og fløy som planlagt til København. Det var ingen passasjerer ombord. Fly av denne typen har vært involvert i usedvanlig mange ulykker under avgang i vinterforhold. Havarikommisjonen fremmer fire sikkerhetstilrådinger i rapporten.
Animasjon av hendelsesforløpet
Sikkerhetstilråding
Sikkerhetstilråding SL nr. 2011/06T
Undersøkelsen har avdekket at norske retningslinjer for å vurdere nedbørintensitet basert på siktverdier er mindre restriktive enn nyere, nordamerikanske retningslinjer. Retningslinjene har betydning for hvor lenge flybesetninger kan forvente at avisingsvæske forhindrer forurensning av flyenes aerodynamiske flater etter avising (Hold-Over Time).
SHT tilrår at Meteorologisk institutt studerer forskningsresultatene som ligger til grunn for de nye retningslinjene i USA og Canada og eventuelt annen relevant dokumentasjon, og vurderer om også de norske retningslinjene bør endres for å forhindre at fly tar av med forurensning på vingene.
Sikkerhetstilråding SL nr. 2011/05T
Ved avgang fra kontaminerte rullebaner vil vingeroten på fly i CL-600-serien omsluttes av spray fra nesehjulet. Vingeforkanten forurenses i det kritiske området der luftstrømmen først separerer ved steiling. Hvis forurensningen ikke fordamper, kan det oppstå ruhet i dette området som vil redusere flyets steilevinkel.
Havarikommisjonen mener dette forholdet hittil er tillagt for lite vekt, og tilrår fabrikanten Bombardier å vurdere behov for løsninger som kan bidra til å styre sprayen unna vingen. Det bør også vurderes om faremomentet bør belyses i flyets dokumentasjon.
Sikkerhetstilråding SL nr. 2011/04T
Inntil det er etablert tilfredsstillende fysiske/tekniske sikkerhetsbarrierer som sikrer at fly i CL-600-serien har ”Wing Anti-Ice ON” under avgang når dette er sikkerhetskritisk (ref. sikkerhetstilråding 2011/03T over), tilrår SHT at Transport Canada og EASA innfører strengere restriksjoner for vinteroperasjoner med de angjeldende flytypene. Restriksjonene bør i realiteten innebære at flyging bare tillates dersom forholdene er slik at det er trygt å gjennomføre en avgang uten at “Wing Anti-Ice” er aktivert.
Sikkerhetstilråding SL nr. 2011/03T
Erfaring har vist at forurenset vingeforkant på fly i CL-600-serien under avgang kan forårsake steiling med ukontrollerbar vingedropp og fare for katastrofalt utfall. Aktivering av ”Wing Anti-Ice”-systemet betraktes som en uunnværlig barriere for å forhindre forurenset vingeforkant.
For å øke sikkerhetsmarginene tilrår SHT at Transport Canada og EASA stiller krav om at typesertifikatinnehaveren (Bombardier) må introdusere annet enn prosedyrebaserte sikkerhetsbarrierer (eksempelvis take-off warning eller automatisk aktivering) som sikrer at fly i CL-600-serien har ”Wing Anti-Ice ON” under avgang i visse vinterforhold.
Fakta
Sted | Oslo lufthavn Gardermoen (ENGM) |
Hendelsesdato | 31.01.2008 |
ICAO flyplassindikator | ENGM |
Luftfartøy | Øvrige motorfly |
Operatør | Cimber Air Denmark |
Reg. merke | OY-RJC |
Flygeforhold | IMC |
Fylke | Akershus |
Type hendelse | Alvorlig luftfartshendelse |
Type flyging | Ervervsmessig, ikke-regelbunden |
Kategori luftfart | Tung, fly (> 10 000kg) |
Flykategori | Landfly, Multi-engine, Turbofan/Turbojet |
FIR/AOR | ENOS (Oslo ATCC) |