Rapport om alvorlig luftfartshendelse over Svensheia i Vest-Agder 7. januar 2006, nærpasning mellom SAS925 og KLM1174

Luftfart rapport 2011/25

SAS925 og KLM1174 lå på kryssende kurser over Svensheia i Sør-Norge. Begge fløy i tildelt høyde, flygenivå 340. Vakthavende flygeleder oppdaget konflikten sent og fare for sammenstøt ble avverget ved at flygebesetningene fulgte sine respektive TCAS RA-instruksjoner (Resolution Advisory). Ved denne undersøkelsen mener havarikommisjonen å ha avdekket at årsakene til at underskridelsen av atskillelsesminima oppsto, kan knyttes til Flysikringstjenesten. Det var bl.a. systemsvakheter knyttet til utforming av trafikkbord og distribusjon av trafikkstripper, noe som vanskeliggjorde flygelederens konfliktsøk. Videre er det avdekket at det bakkebaserte sikkerhetsnettet STCA (Short Term Conflict Alert), som skulle varsle flygelederen dersom definert atskillelsesminima var i ferd med å bli underskredet, ga varsel senere enn forutsatt.

Fakta