Rapport om luftfartsulykke nær Holmestrand, 22. august 2017 med Aviat Aircraft Inc. Pitts S-2B, LN-PTS
Luftfart rapport 2018/13
Den 22. august 2017 fløy fartøysjefen og en passasjer fra Sandefjord lufthavn Torp (ENTO) for å fly i Holmestrand-området med Pitts S-2B, LN-PTS. Det er sammenfallende informasjon fra vitneforklaringer og radardata. Fra en høyde på ca. 1 600 ft over bakken ble flyet fløyet inn i en manøver som innebar en brå forandring av flyets stilling ved at det ble utført en overgang fra horisontal flyging til en tilnærmet vertikal stigning opp til ca. 2 900 ft over bakken. Manøveren var dermed pr. definisjon akroflyging. På toppen av den vertikale stigningen med full motorkraft, avtok flyhastigheten inntil flyet stod stille i luften. Flyet falt deretter bakover og gikk inn i et venstre ryggspinn. Frem til det ble tapt kontroll på flyet, fremstår manøveren som om det var hensikt å utføre en stall turn/hammerhead-manøver. Vitneforklaring og videoopptak tilsier at det ikke var tegn til at fartøysjefen var nær ved å gjenvinne kontroll fra ryggspinnet. Flyet kolliderte med bakken og begge om bord omkom. SHT fremmer en sikkerhetstilråding som følge av denne undersøkelsen.
Fartøysjefen hadde relativt nylig selv foretatt familiarisering på LN-PTS og hadde begrenset erfaring på flymodellen. Fartøysjefen hadde verken tilstrekkelig opplæring eller nødvendig forståelse for flyets egenskaper. Han hadde dermed heller ikke påkrevd rettighet til å utføre akroflyging. Havarikommisjonen mener at fartøysjefen i særdeleshet ikke hadde tilstrekkelig ferdighet til å mestre noe som framstår som en hammerhead/stall turn som i tillegg endte i et ryggspinn hvor visuell orientering blir en ekstra utfordring.
Havarikommisjonen anser at forenklingen i EASA og det nasjonale regelverket innebærer mye bra, men kan være negativ for flysikkerheten. Endring til et ytelsesbasert regelverk krever mer av aktørene og de må være klar over hva endringene innebærer. Det fremmes en sikkerhetstilråding i SL RAP 2018/14 (luftfartsulykke Hamar 19. september 2017 med Van’s RV-4, LN-ABF) i den forbindelse.
Havarikommisjonen anser at Luftfartstilsynet med fordel bør finne frem til egnet «Safety promotion» informasjon. Det bør settes fokus på teknisk side med hensyn til tiltak for at det blir utført sannsynlighetsvurdering av nye verdier i forbindelse med veiing. Videre bør det utgis informasjon om viktigheten av at operativt personell overholder begrensninger kunngjort i luftfartøyenes håndbøker. Det fremmes en sikkerhetstilråding i denne forbindelse. I dette tilfellet ble ikke flyets tommasse og korresponderende tyngdepunkt benyttet for å gjøre masse- og balanseberegninger. Flere undersøkelser i den senere tid tyder på at allmennflygere har et lettvint forhold til dette.
Sikkerhetstilråding
Sikkerhetstilråding SL nr. 2018/15T
22. august 2017 totalhavarerte LN-PTS utenfor Holmestrand. I forbindelse med veiing av luftfartøy, eksisterer det forskriftskrav til ny veiing dersom tommasse er endret mer enn +/- 0,5 % av maksimal landingsmasse og/eller tyngdepunktet er endret mer enn +/- 0,5 % av MAC. Videre er det normalt krav til å sammenligne nye verdier med verdiene fra forrige veiing. Havarikommisjonen mener at skjema for tommasse- og balanserapport med fordel bør inneholde en sammenligning mellom nye og tidligere verdier. I dette tilfellet ble ikke flyets tommasse og balanseverdier benyttet for å gjøre masse og balanseberegninger. Flere undersøkelser i den senere tid tyder på at allmennflygere har et lettvint forhold til dette.
Statens havarikommisjon for transport (SHT) tilrår Luftfartstilsynet å finne frem til egnet «Safety promotion» informasjon. Det bør settes fokus på teknisk side med hensyn til tiltak for at det blir utført sannsynlighetsvurdering av nye verdier i forbindelse med veiing. Videre bør det utgis informasjon om viktigheten av at operativt personell overholder begrensninger kunngjort i luftfartøyenes håndbøker.
Fakta
| Sted | Holmestrand, Vestfold |
| Hendelsesdato | 22.08.2017 |
| Luftfartøy | Øvrige motorfly |
| Operatør | Privat |
| Reg. merke | LN-PTS |
| Flygeforhold | VMC |
| Fylke | Vestfold |
| Type hendelse | Luftfartsulykke |
| Type flyging | Privat |
| Kategori luftfart | Lett, fly (< 5 700kg) |
| Flykategori | Landfly, Single-engine, Stempelmotor |
| FIR/AOR | ENOS (Oslo ATCC) |