Rapport om luftfartsulykke ved Skoddevarre i Alta kommune, Troms og Finnmark fylke, 31. august 2019 med Airbus Helicopters AS 350 B3, LN-OFU, operert av Helitrans AS

Luftfartsulykken 31. august 2019 i Alta med et Airbus Helicopters AS 350 B3, LN-OFU, kan ikke betegnes som en høyenergiulykke. Passasjerene kunne sannsynligvis overlevd dersom en intens brann ikke hadde oppstått umiddelbart. Det nær nye helikopteret var ikke utstyrt med krasjbeskyttet drivstoffsystem. Det er ikke europeisk krav om at helikopter som har et typesertifikat utstedt før 1994 skal ha krasjbeskyttet drivstoffsystem. I USA skal alle nye helikoptre levert etter mai 2020 være utstyrt med krasjbeskyttet drivstoffsystem.

Statens havarikommisjon tilrår at EASA krever at alle helikoptre, nye og bruktimporterte, som leveres til Europa skal være utstyrt med krasjbeskyttet drivstoffsystem i henhold til CS 27.952 eller CS 29.952, uavhengig av dato for typesertifisering.

Luftfartsulykken 31. august 2019 i Alta med et Airbus Helicopters AS 350 B3, LN-OFU, kan ikke betegnes som en høyenergiulykke. Passasjerene kunne sannsynligvis overlevd dersom en intens brann ikke hadde oppstått umiddelbart. Det nær nye helikopteret var ikke utstyrt med krasjbeskyttet drivstoffsystem. Passasjerer utsettes for en unødvendig stor risiko når de fraktes i et helikopter uten krasjbeskyttet drivstoffsystem.

Statens havarikommisjon tilrår EASA å ikke tillate rundflyging med betalende passasjerer med helikopter som ikke er utstyrt med krasjbeskyttet drivstoffsystem i henhold til CS 27.952 eller CS 29.952 uavhengig av dato for typesertifisering.

Luftfartsulykken 31. august 2019 i Alta med et Airbus Helicopters AS 350 B3, LN-OFU, kan ikke betegnes som en høyenergiulykke. Passasjerene kunne sannsynligvis overlevd dersom det ikke raskt hadde oppstått en intens brann. Fartøysjefen benyttet ikke hjelm under flygingen. Havarikommisjonen mener at bruk av hjelm, i tillegg til å redde flygerens liv, vil kunne sette flygeren i stand til å assistere passasjerene ved en ulykke.

Statens havarikommisjon tilrår at Luftfartstilsynet, ved godkjenning av prosedyrer (SOP) for flyging med passasjerer (Commercial air transport operations), påser at operatørens risikovurdering inneholder momenter relatert til bruk av hjelm for piloter.

Luftfartsulykken 31. august 2019 i Alta med et Airbus Helicopters AS 350 B3, LN-OFU, oppstod sannsynligvis etter at helikopteret kom inn i servo transparency mens det var i nedstigning og i høyresving. Helikopteret hadde høy masse, økende hastighet og lav høyde over bakken. Ulykken med LN-OXC ved Dalamot 4. juli 2011 oppstod under lignende omstendigheter. Helikopteret er ikke utstyrt med tekniske hjelpemidler som varsler om, eller forhindrer at hovedrotoren nærmer seg maksimalbelastningen og dermed servo transparency. Havarikommisjonen er kjent med at Airbus Helicopters har iverksatt en mulighetsstudie i 2018, og at løsninger med tilhørende fremdriftsplan er fremlagt for EASA i september 2021. Siden ingen tiltak så langt er utført fremmer Havarikommisjonen en sikkerhetstilråding.

Statens havarikommisjon tilrår at EASA pålegger typesertifikatinnehaveren Airbus Helicopters å etablere en teknisk løsning som forhindrer eller gir forvarsel om servo transparency, for helikoptre som er følsomme for dette.

Luftfartsulykken 31. august 2019 i Alta med et Airbus Helicopters AS 350 B3, LN-OFU, oppstod sannsynligvis etter at helikopteret kom inn i servo transparency mens det var i nedstigning, i høyresving, med lav høyde over bakken og med økende hastighet. Simulatortrening for AS 350 bør foretas i godkjent full flight simulator, eller tilsvarende simulator som kan gjenskape servo transparency. Dette for at flygere skal gjenkjenne at helikopteret er i ferd med å komme inn i servo transparency, samt trene på å manøvrere helikopteret ut av denne situasjonen.

Statens havarikommisjon tilrår EASA å gjennomgå opplæring og vedlikeholdstrening på AS 350 helikoptre. Dette for å sikre at treningen inkluderer oppmerksomhetstrening for tidlig å gjenkjenne og avbryte en servo transparency situasjon basert på prinsippene for UPRT.

Luftfartsulykken 31. august 2019 i Alta med et Airbus Helicopters AS 350 B3, LN-OFU, oppstod sannsynligvis etter at helikopteret kom inn i servo transparency mens det var i nedstigning, i høyresving, med lav høyde over bakken og med økende hastighet. Simulatortrening for AS 350 bør foretas i godkjent full flight simulator, eller tilsvarende simulator som kan gjenskape servo transparency. Dette for at flygere skal gjenkjenne at helikopteret er i ferd med å komme inn i servo transparency, samt trene på å manøvrere helikopteret ut av denne situasjonen.

Statens havarikommisjon tilrår Luftfartstilsynet å gjennomgå opplæring og vedlikeholdstrening på AS 350 helikoptre. Dette for å sikre at treningen inkluderer oppmerksomhetstrening for tidlig å gjenkjenne og avbryte en servo transparency situasjon basert på prinsippene for UPRT.

Luftfartsulykken 31. august 2019 i Alta med et Airbus Helicopters AS 350 B3, LN-OFU, oppstod sannsynligvis etter at helikopteret kom inn i servo transparency mens det var i nedstigning, i høyresving, med lav høyde over bakken og med økende hastighet. Helikopteret var tanket opp med drivstoff til 90 % av total kapasitet. Helitrans AS hadde en standardprosedyre der laveste tillatte flygehøyde kunne fremstå som en normal flygehøyde. Det var begrensinger for maksimal nesestilling, men ingen informasjon eller advarsel om stor masse eller hastighetsbegrensninger for rundflyging med passasjerer.

Statens havarikommisjon tilrår Helitrans AS å endre sine standardprosedyrer for flyging med passasjerer generelt og for AS 350 spesielt for bedre å gjenspeile utfordringer relatert til flygehøyde, masse og hastighet.

Luftfartsulykken 31. august 2019 i Alta med et Airbus Helicopters AS 350 B3, LN-OFU, oppstod sannsynligvis etter at helikopteret kom inn i servo transparency mens det var i nedstigning, i høyresving, med lav høyde over bakken og med økende hastighet. Helikopteret var tanket opp med drivstoff til 90 % av total kapasitet. Helitrans AS hadde en standardprosedyre der laveste tillatte flygehøyde kunne fremstå som en normal flygehøyde. Det var begrensinger for maksimal nesestilling, men ingen informasjon eller advarsel om stor masse eller hastighetsbegrensninger for rundflyging med passasjerer.

Statens havarikommisjon tilrår at Luftfartstilsynet, gjennom sitt lederskap i de ulike sikkerhetsforum for innland helikopter, informerer om utfordringene ved flygehøyde, masse og hastighet generelt og for helikoptertypen AS 350 spesielt.

Luftfartsulykken 31. august 2019 i Alta med et Airbus Helicopters AS 350 B3, LN-OFU, oppstod under rundflyging med passasjerer. Rundflyginger anses av innland helikopterbransje som den enkleste form for operasjoner og benyttes derfor til å la uerfarne flygere samle erfaring. Bransjen synes å ha undervurdert at uerfarne flygere kan bli påvirket og oppleve større arbeidsbelastning under flyging med passasjerer enn erfarne flygere. Konsekvens ved en eventuell ulykke synes heller ikke tatt inn i vurderingen. Utsjekk i rundflyging framstår som en formalitet der praktisk flyging med en erfaren flyger under flyging med passasjerer ikke inngår.

Statens havarikommisjon tilrår at Luftfartstilsynet etablerer og publiserer en bransjestandard for passasjerflyging med en-motors helikoptre. Denne bør vie spesiell oppmerksomhet til rundflyging. Standarden bør omfatte veiledning både for å utarbeide den underliggende risikovurderingen og for beskrivelse av operasjonen i SOP med tilhørende kvalifikasjonskrav og treningsprogram. Bransjestandarden bør utvikles i samarbeid med de to fora for innlands helikopteroperasjoner og fremmes til bransjen gjennom disse.

En intens brann oppstod da et Airbus Helicopters AS 350 B3, LN-OFU, havarerte i Alta 31. august 2019. Helikopteret var utstyrt med en registrator av typen Appareo Vision 1000, som lagrer en rekke tekniske parametere i tillegg til video og lyd. Denne registratoren har mindre beskyttelse mot brann enn hva det nye regelverket for lettvektsregistratorer vil kreve. Minneenheten tålte ikke brannen og det var ikke mulig å hente ut data. Det nye regelverket som påbyr lettvektsregistratorer (Commission Implementing Regulation (EU) 2019/1387 SPO. IDE. H. 146) (EU 965/2012) omfatter ikke registrering og lagring av lyd og bilde. Videre krever det kun at det lagres informasjon tilstrekkelig for å bestemme flygebane og hastighet. Spesielt ved helikopterulykker er ikke et slikt datagrunnlag tilstrekkelig.

Statens havarikommisjon tilrår EASA å revidere regelverket (EU) 965/2012 for lettvektsregistratorer, ved å inkludere ytterligere krav til registrering av relevante data, samt krav til lagring av lyd og bilde.

En intens brann oppstod da et Airbus Helicopters AS 350 B3, LN-OFU, havarerte i Alta 31. august 2019. Helikopteret var utstyrt med en registrator av typen Appareo Vision 1000, men minneenheten tålte ikke brannen og det var ikke mulig å hente ut data. Det nye regelverket som påbyr lettvektsregistratorer (Commission Implementing Regulation (EU) 2019/1387 SPO. IDE. H. 146) (EU 965/2012) omfatter ikke alle typer lettere helikopter som benyttes til kommersiell persontransport som for eksempel Robinson R44. Det sikrer ikke regelverkets intensjon om å gi havarikommisjoner tilstrekkelig informasjon for å forstå ulykker.

Statens havarikommisjon tilrår EASA å revidere regelverket (EU 965/2012) for lettvektsregistratorer, ved at kravet må gjelde for alle typer lettere helikopter som benyttes til kommersiell persontransport.

En intens brann oppstod da et Airbus Helicopters AS 350 B3, LN-OFU, havarerte i Alta 31. august 2019. Helikopteret var utstyrt med en lettvektsregistrator av typen Appareo Vision 1000, men minneenheten tålte ikke brannen og det var ikke mulig å hente ut data. Det nye regelverket som påbyr lettvektsregistratorer (Commission Implementing Regulation (EU) 2019/1387 SPO. IDE. H. 146) (EU 965/2012) omfatter ikke luftfartøy med luftdyktighetssertifikat utstedt før 5. september 2022. Det sikrer ikke regelverkets intensjon om å gi havarikommisjoner tilstrekkelig informasjon for å forstå ulykker.

Statens havarikommisjon tilrår EASA å revidere regelverket for (EU 965/2012) lettvektsregistratorer, ved å gjøre kravet gjeldende for alle helikopter som benyttes til kommersiell persontransport uavhengig av når luftdyktighetssertifikatet er utstedt.