Rapport om luftfartsulykke i Verdal i Trøndelag 1. november 2022 med Airbus Helicopters AS 350 B3, LN-OBP operert av Midtnorsk Helikopterservice AS
Luftfart rapport 2023/09
Tirsdag 1. november 2022 ca. kl. 1030 havarerte helikopteret LN-OBP like etter take-off. Havarikommisjonen mener at ulykken skyldtes tap av visuelle referanser i overgangen fra vertikal til horisontal flygning. Innenlandshelikopter er overrepresentert i norsk ulykkesstatistikk sammenlignet med øvrig kommersiell luftfart. Undersøkelsen har vist at selskapets organisering, som var godkjent av Luftfartstilsynet, medførte en betydelig risiko for mangelfull operativ kontroll. Undersøkelsen har avdekket at Luftfartstilsynet har utfordringer med å ivareta risikobasert tilsynvirksomhet av innenlands helikopterbransje.
Flygeren hadde to ganger tidligere prøvd å fly passasjerene inn til Gaundalen fjellgård. Begge gangene måtte avbrytes på grunn av tåke. Tirsdag 1. november var det morgentåke i Verdalsområdet som varierte i utstrekning og tykkelse. Etter å ha ventet i ca. to timer på at sikten skulle bli bedre tok LN-OBP av. Havarikommisjonen legger til grunn at det var betydelige redusert sikt og at flygeren mistet visuelle referanser i overgangen fra vertikal til horisontal flygning.
For å drive et luftfartsselskap kreves det av EASA-regelverket at gitte roller skal være besatt. De ulike rollene skal sammen bidra til at intensjonen i regelverket, og dermed forventet sikkerhet, oppnås blant annet ved at de samlet sett skal bidra til et godt sikkerhetsnett og sikkerhetsstyring. Flygeren besatte flere av disse rollene, i tillegg til å være aktiv flyger og hovedeier. Undersøkelsen har også funnet at selskapets operative kontroll har vært mangelfull og dette knyttes blant annet til organiseringen av selskapet, som var godkjent av Luftfartstilsynet.
Når Luftfartstilsynet godkjenner organisasjoner der enkeltpersoner har flere roller anser Havarikommisjonen at de også er kjent med at sikkerhetsmarginene kan bli redusert. Gitt at Luftfartstilsynets tilsynsvirksomhet er risikobasert, vil en slik organisering fordre at Luftfartstilsynet tilpasser tilsynsvirksomheten av disse helikopteroperatørene for å forvisse seg om at sikkerheten ivaretas. Havarikommisjonen har ikke gjort funn som tyder på at dette har vært tilfelle. Denne undersøkelsen har avdekket at Luftfartstilsynet er klar over utfordringen, men det fremstår som om de ikke har satt seg i stand til å håndtere den.
Publisert 05.12.2023
Sikkerhetstilråding
Sikkerhetstilråding Luftfart nr. 2023/06T
Ulykken i Verdal 1. november 2022 skjedde etter at piloten mistet visuelle referanser i tåke. Undersøkelsen har vist at selskapets organisering, som var godkjent av Luftfartstilsynet, medførte en betydelig risiko for mangelfull operativ kontroll. Undersøkelsen har avdekket at Luftfartstilsynet har utfordringer med å ivareta risikobasert tilsynvirksomhet av innenlands helikopterbransje. Det bør kunne forutsettes at Samferdselsdepartementet gjennom sin etatsstyringsdialog påser at Luftfartstilsynet viser at de har tilstrekkelige med ressurser til å ivareta tilsyn med innlands helikoptervirksomhet spesielt, tatt i betraktning overrepresentasjonen i norsk ulykkesstatistikk.
Statens havarikommisjon tilrår Samferdselsdepartementet å kartlegge ressursbehovet som kreves for å kunne gjennomføre risikobasert tilsynsvirksomhet av innenlands helikopterbransje, med tilhørende tiltak og oppfølgingsplan.
Fakta
Sted | Verdal, Trøndelag |
Hendelsesdato | 01.11.2022 |
Luftfartøy | Airbus Helicopter AS 350 B3 Ecureuil |
Operatør | Midtnorsk helikopterservice AS |
Reg. merke | LN-OBP |
Fylke | Trøndelag |
Type hendelse | Luftfartsulykke |
Type flyging | Ervervsmessig, ikke-regelbunden |
Kategori luftfart | Lett, helikopter (<= 2 250kg) |
Flykategori | Helikopter, Single-engine |
FIR/AOR | ENBD (Bodø ATCC) |