Rapport om løpsk materiell på driftsbanegården i Stavanger 18. juni 2017

Forsinkelser og endringer underveis hadde påført fører en stressende arbeidssituasjon. Han hadde ansvar for all kobling i tillegg til framføringen av skiftet, og opplevde ansvar for å planlegge de ulike stegene i skifteoperasjonen underveis. På et tidspunkt oppstod en misforståelse om hvem som skulle utføre koblingen mellom to vogner i skiftet, noe som medførte at dette ikke ble gjort.

Ved omfattende skifteoperasjoner bør det være med personell som har nødvendig kompetanse til å skifte og koble vogner. Føreren ville dermed i større grad kunne konsentrert seg om fremføringen. Arbeidsoppdraget synes mangelfullt beskrevet og risikovurdert i forkant, og tydeligere kommunikasjon kunne redusert stressnivået hos føreren. I et prosjekt med mange involverte kan det oppstå ulike oppfatninger om hvordan aktiviteter påvirker hverandre, og beskjeder kan tolkes ulikt.

Løpsk materiell var ikke tydelig vektlagt i Bane NOR SFs SHA-plan, og føreren var ikke deltaker i SJA som ble gjennomført i forkant av arbeidet. Ved deltakelse kunne det ha vært muligheter for å diskutere kompenserende tiltak mot hva endringer i planene kunne medføre. Undersøkelsen har vist at opplevd tidspress og endringer underveis økte stressnivået hos føreren.

Havarikommisjonen fremmer to sikkerhetstilrådinger til Bane NOR SF. Disse retter seg mot å be Bane NOR SF styrke sikkerhetsstyringen for å fange opp endringer i prosjekter hvor virksomheten er byggherre, og å vurdere konsekvensen etter gjennomførte regelendringer.