Rapport om løpsk lokomotiv på Alnabruterminalen 23. oktober 2022

Lokomotivet ble lokalisert i spor C5b, cirka 170 meter fra endebutt, uten skader. Hendelsen medførte ikke personskader eller skader på kjøretøy. 

Hendelser med løpsk kjøretøy på jernbanen er meget alvorlig, og kan resultere i alvorlig skade på mennesker og kjøretøy ved avsporing og/eller sammenstøt. Situasjoner med løpsk kjøretøy på Alnabruterminalen har forekommet tidligere; det mest alvorlige tilfellet resulterte i Sjursøyaulykken i 2010. Havarikommisjonen mener at til tross for at undersøkelser har vist at lokomotivet ikke kunne ha kommet ut i hovedspor, utgjør et løpsk lokomotiv inne på terminalområdet i seg selv en betydelig risiko for sammenstøt. 

Under denne sikkerhetsundersøkelsen har Statens havarikommisjon undersøkt involvert kjøretøy og infrastruktur, gjennomført rekonstruksjon av hendelsen, undersøkt operative forhold og kartlegging av sikkerhetsstyring og tilsyn på Alnabruterminalen.

Årsaken til hendelsen var at lokomotivets parkeringsbrems ikke var i stand til å holde igjen lokomotivet der det stod hensatt da trykkluftsystemet ble tomt for luft. Lokomotivet hadde cirka tolv timer tidligere blitt hensatt i den sørlige enden av sporfelt 626, der det er fall i størrelsesorden 19 promille. Fører hadde tilsatt direktebrems og parkeringsbrems, men det ble ikke gjort kjøreforsøk for å forvisse seg om at parkeringsbremsen ga nok bremsekraft til å holde lokomotivet i ro. Etter cirka tolv timer hadde tilstrekkelig mengde luft lekket ut av lokomotivets trykkluftsystem, slik at trykkluftbremsen løste ut. Parkeringsbremsen var da ikke tilstrekkelig til å holde lokomotivet igjen, og det begynte dermed å trille.
 
Havarikommisjonen mener det er flere faktorer som medvirket til hendelsen; manglende bruk av kjøreforsøk, lokomotiver vil gradvis tømmes for luft, hensetting lenger enn vanlig, etablert og akseptert praksis med å hensette lokomotiver i sporfelt 626 og manglende koordinering og samordning av HMS-arbeid.

Den norske delen av Green Cargos virksomhet er etter hendelsen avviklet, det rettes derfor ingen sikkerhetstilrådinger til denne aktøren, men Havarikommisjonen mener dagens aktører på Alnabruterminalen, og andre godsterminaler i Norge, kan lære av hendelsen og bør vurdere sine egne rutiner sett opp mot de svakheter som påpekes i denne rapporten.

Kravet til samordning mellom aktører og hovedbedrift på Alnabrutermininalen var ikke tilfredsstilt ved tidspunktet for hendelsen. I etterkant av hendelsen har Bane NOR påtatt seg rollen som hovedbedrift, og Havarikommisjonen forventer at problemstillingen rundt hensetting i fall og løpsk kjøretøy tas inn i dette arbeidet.
 
Statens havarikommisjon fremmer derfor ingen sikkerhetstilrådinger etter denne sikkerhetsundersøkelsen.

Lokomotivet på Alnabru terminal. Foto: SHK

Publisert 05.12.2023