Temarapport om ulykker med strømgjennomgang i perioden 2017–2019
Bane rapport 2021/03
I forbindelse med vedlikehold av kontaktledningsanlegget har det oppstått flere ulykker med alvorlige personskader. I tillegg har det blitt registrert et antall tilløp til ulykker. Undersøkelsen har avdekket svakheter knyttet til oppdatert dokumentasjon av anleggene. Det er også mangler i formaliserte prosesser for planlegging av arbeider, noe som kan gi sikkerhetsutfordringer når arbeidene skal gjennomføres.
Regelverket for drift og vedlikehold av høyspentanleggene forvaltes av flere departementer og underliggende etater. I noen grad er regelverket overlappende og har grensesnitt som bør avklares tydeligere.
Eier av strømforsyningsanlegget og forvalter av jernbaneinfrastruktur er ansvarlig for at medarbeiderne har tilstrekkelig kunnskap, opplæring og trening til at arbeidet kan foregå sikkert. Gjennomgang av tilløpsrapporter viser et antall hendelser hvor feilhandlinger synes å ha bakgrunn i manglende kompetanse og/eller forståelse.
En styrking og systematisering av oppfølgingsarbeidet av hendelser vil kunne gi sikkerhetsgevinster. Havarikommisjonens inntrykk er at dagens arbeid med innrapporterte hendelser hovedsakelig er knyttet til oppfølging av den enkelte hendelse eller den enkelte medarbeider.
Statens havarikommisjon fremmer fire sikkerhetstilrådinger i denne sikkerhetsundersøkelsen. Tilrådingene knytter seg til prosessen for planlegging av arbeider, håndtering av innmeldte avvik, kartlegging av kompetansebehov og oppdateringer av dokumentasjonen av anleggene.
Foto: Bane NOR SF
Publisert 19.03.2021
Sikkerhetstilråding
Sikkerhetstilråding Bane nr. 2021/04T
Årlig skjer det et antall ulykker og uønskede hendelser i forbindelse med arbeid ved kontaktledningsanlegget på det nasjonale jernbanenettet. Undersøkelsen har vist at mangler eller feil i tegningsgrunnlaget for et høyspenningsanlegg kan medvirke til ulykker.
Statens havarikommisjon tilrår Statens jernbanetilsyn å be Bane NOR SF gjennomgå prosessen for utarbeiding og oppdatering av dokumentasjonsgrunnlaget til høyspenningsanlegg for å sikre at tegningsgrunnlaget er korrekt.
Sikkerhetstilråding Bane nr. 2021/05T
Årlig skjer det et antall ulykker og uønskede hendelser i forbindelse med arbeid ved kontaktledningsanlegget på det nasjonale jernbanenettet. Flere hendelser og feilhandlinger kan ledes tilbake til kompetanse og forståelse for anlegget i de ulike involverte funksjonene i planlegging og gjennomføring. Prosessen for arbeid i Bane NORs høyspentanlegg involverer flere faggrupper og krever samhandling mellom planlegging, trafikkstyring og operativt arbeid i felt.
Statens havarikommisjon tilrår Statens jernbanetilsyn å be Bane NOR SF identifisere alle funksjoner med betydning for sikkerhet ved arbeid i høyspentanlegg og vurdere deres kompetansebehov, opplæring og oppfølging.
Sikkerhetstilråding Bane nr. 2021/06T
Årlig skjer det et antall ulykker og uønskede hendelser i forbindelse med arbeid ved kontaktledningsanlegget på det nasjonale jernbanenettet. Undersøkelsen har vist at Bane NOR SF i for liten grad analyserer innrapporterte hendelser med tanke på organisatorisk læring og forbedring. Gitt antallet registrerte ulykker burde tilløp- og tilstandsrapporteringen vært høyere.
Statens havarikommisjon tilrår Statens jernbanetilsyn å be Bane NOR SF vurdere sin prosess for håndtering av innrapporterte tilløp, tilstand og ulykker i høyspenningsanleggene, slik at disse behandles både enkeltvis og satt i system for at tiltak kan rettes mot årsakene til at hendelsen oppsto.
Sikkerhetstilråding Bane nr. 2021/07T
Årlig skjer det et antall ulykker og uønskede hendelser i forbindelse med arbeid ved kontaktledningsanlegget på det nasjonale jernbanenettet. Undersøkelsen har vist at mangelfull planlegging har bidratt til ulykker. Det er krevende å etablere sikkert arbeid dersom ikke bestilling og planlegging foregår på en strukturert måte med mulighet for samhandling.
Statens havarikommisjon tilrår Statens jernbanetilsyn å be Bane NOR SF vurdere sin prosess for planlegging av arbeider i strømforsyningsanlegget, slik at alle forhold ivaretas før arbeidet gjennomføres.
Fakta
| Sted | Det nasjonale jernbanenettet |
| Hendelsesdato | 01.02.2020 |
| Tog No. | Ulykker med strømgjennomgang i perioden 2017–2019 |
| Type hendelse | Temaundersøkelse |
| Operatør | Bane NOR SF |