Rapport om signalfeil på Grønland T-banestasjon 2. mars 2020
Bane rapport 2021/02
Mandag 2. mars 2020 kl. 1338 oppstod det en signalfeil på Grønland T-banestasjon. Relé 155LO for kontroll av grønt lys ble feilaktig stående fast i tiltrukket posisjon som indikerer til andre systemer at det er klart. Dette medførte at hovedsignal T155 ble mørkt, mens ombordutrustningen i toget, Automatic Train Protection (ATP), viste M (kjør 50 km/t) og fjernstyringen indikerte grønt lys. Denne hendelsen medførte ingen direkte konsekvenser, men en tilsvarende feil et annet sted i signalanlegget kunne ført til at et T-banetog kjørte inn i bakenden på et annet i opptil 70 km/t.
Årsaken til at det ikke var samsvar mellom hovedsignalet, ATP og fjernstyringen har sammenheng med at det er forskjellige betingelser som benyttes til å gi klarsignal. I dette tilfellet var hovedsignalet mørkt fordi betingelsene til kildene som signalet sjekket ikke var tilstede for å gi grønt lys. Betingelsene som ATP og fjernstyringen benyttet til å gi klarsignal ga i denne feilsituasjonen «kjør», og medførte at disse to systemene viste feilinformasjon.
Undersøkelsen har avdekket at LO-reléer av typen PN-150BL ble brukt på en måte de ikke er designet for. Dette har over tid før til at en kontakt blitt skadet og dermed feilet. Det kan ha vært en designfeil i sikringsanlegget fra den opprinnelige implementeringen på 1960-tallet, men grunnet manglende dokumentasjon har det ikke vært mulig å fastslå dette. Det er imidlertid funnet en brist i Sporveien T-banen AS sitt system for kontroll av komponentegenskaper i 2005, da alle LO-reléer ble byttet ut. I tillegg er det avdekket at vedlikeholds regimet for dette reléet har vært mangelfull, og manglet viktige forutsetninger for å oppdage skader og feil.
Havarikommisjonen fremmer to sikkerhetstilrådinger i denne undersøkelsen. Disse omhandler at Sporveien T-banen AS må ha en prosess som sikrer at alle komponenter i signalanlegget tåler belastningen de utsettes for, og at ATP og informasjon til trafikkleder gjenspeiler signalbildet til hovedsignalene.
Foto: SHK og Sporveien T-banen AS
Publisert 02.03.2021
Sikkerhetstilråding
Sikkerhetstilråding Bane nr. 2021/02T
Mandag 2. mars 2020 kl. 1338 oppstod det en signalfeil på Grønland T-banestasjon. Et sikkerhetsrelé feilet da det over tid ble utsatt for høyere belastning enn det var designet for. Undersøkelsen har avdekket mangler ved Sporveien T-banen AS sin prosess for utskifting og vedlikehold av komponenter i sikringsanlegget.
Statens havarikommisjon tilrår Statens jernbanetilsyn å følge opp at Sporveien T-banen AS har en prosess som sikrer at alle komponenter i signalanlegget tåler belastningen de utsettes for.
Sikkerhetstilråding Bane nr. 2021/03T
Mandag 2. mars 2020 kl. 1338 feilet et sikkerhetsrelé og forårsaket dermed en signalfeil på Grønland T-banestasjon. Feilen førte til at det ble gitt ulik informasjon i hovedsignalet, ombordutrustningen (ATP) og informasjonen til trafikkleder. Selv om hovedsignalet var mørklagt, viste ATP og informasjon til trafikkleder klart.
Statens havarikommisjon tilrår Statens jernbanetilsyn å be Sporveien T-banen AS sikre at ATP og informasjon til trafikkleder gjenspeiler signalbildet til hovedsignalene.
Fakta
| Sted | Grønland T-banestasjon |
| Hendelsesdato | 02.03.2020 |
| Driftsform | Strekning med fjernstyring |
| Stillverksanleggstype | Stillverk |
| ATC | FATC |
| Type transport | T-bane |
| Type hendelse | Feil signalanlegg |
| Materiell kategori | Motorvognsett |
| Operatør | Sporveien T-banen AS |
| Banestrekning | Annet |