Rapport om alvorlig jernbanehendelse Hakadal stasjon Gjøvikbanen 25. august 2011 tog 252
Bane rapport 2012/01
Torsdag 25.08.2011 ca. kl. 1600 var NSB Gjøvikbanen AS' tog 252 på vei fra Jaren til Oslo. Da toget kom til Hakadal stasjon viste forsignal for innkjørhovedsignal B signal 23 "forvent stopp". Fører sendte fastmelding 56 ("venter på kjørsignal") til togleder.Da toget kom til innkjørhovedsignal B, viste dette signal 22 "kjør" og forsignal for utkjørhovedsignal viste signal 23 "forvent stopp". Toget kjørte inn på stasjonen og stoppet ved plattform i spor 1. Dette var rett før avgangstid, kl. 16.03. Toget hadde ikke passasjerutveksling. I følge både fører og ombordansvarlig viste da togsporsignalet for utkjørhovedsignal M signal 36B "kjør" (to grønne lys). Utkjørhovedsignal M er ikke synlig fra det punktet hvor toget normalt stopper ved plattformen i forhold til metermerkene. Fører tente signal "kjøretillatelse mottatt". Ombordansvarlig, som stod ute på plattformen, så at togsporsignalet viste "kjør". Vedkommende så deretter at fører hadde tent lampen "kjøretillatelse mottatt", togbetjeningen gjennomførte avgangsprosedyre, og toget satte seg i bevegelse. Da fører deretter positivt kunne se utkjørhovedsignalet, viste dette "stopp". Fører tilsatte nødbrems og toget stoppet ca. 30 meter foran signalet. Etter ca. 1 minutt kom tog 281 fra Oslo til Hakadal og kjørte inn i spor 5. Da tog 281 var kommet til plattform fikk tog 252 kjøretillatelse i utkjørhovedsignal. Fører kjørte da fra Hakadal stasjon, uten at noen fra togbetjeningen kontaktet togleder om hendelsen. Strekningen lå på automatisk togledelse slik at kryssingen mellom togene 252 og 281 var magasinert. Dette var en ordinær kryssing etter ruteplanen.
Sikkerhetstilråding
Sikkerhetstilråding JB nr. 2012/01T
Personalet var sikre på at togsporsignalet for utkjørhovedsignal M viste signal 36B “kjør” (to grønne lys), gjennomførte avgangsprosedyre og satte toget i bevegelse. Da fører kunne se utkjørhovedsignalet, viste dette “stopp”, og fører stoppet toget. Etter at kryssende tog var ankommet og utkjørhovedsignalet viste kjør, forlot toget stasjonen uten at togpersonalet kontaktet togleder. Da togledersentralen senere samme kveld ble klar over denne hendelsen, ble det ikke lagt noen restriksjoner på togfremføringen forbi Hakadal stasjon, og det ble ikke gjort noen funksjonstest av sikringsanlegget før påfølgende dag.
Havarikommisjonen anbefaler Statens jernbanetilsyn å pålegge Jernbaneverket og trafikkselskapene å gjennomgå hvordan forståelse og etterlevelse av Trafikkregler for Jernbaneverkets nett og interne prosedyrer vedlikeholdes, hvordan avvik håndteres og hvordan erfaringer fra avvikshåndtering fanges opp med tanke på å inngå i kunnskapsformidlingen internt i bedriften.
Fakta
Sted | Hakadal stasjon |
Hendelsesdato | 25.08.2011 |
Tog No. | 252 |
Driftsform | Strekning med fjernstyring |
Stillverksanleggstype | Stillverk |
ATC | DATC |
Type transport | Persontog |
Type hendelse | Feil signalanlegg |
Materiell kategori | Motorvognsett |
Operatør | NSB Gjøvikbanen AS |
Banestrekning | Gjøvikbanen |