Rapport om sammenstøt med endebutt på Fyllingsdalen terminal 28. mars 2023
Bane rapport 2024/03
Tirsdag 28. mars 2023 kjørte en sporvogn på Bybanen i Bergen inn i endebutten på Fyllingsdalen terminal. Flere personer ble fraktet til legevakt eller sykehus etter sammenstøtet, med lette til moderate skader. Ulykken oppsto som følge av at vognen ikke ble bremset til stopp ved normalt stoppunkt ved plattformen, men fortsatte forbi det korte overlappet mellom plattform og endebutt og traff denne i 16 km/t. Havarikommisjonen har i undersøkelsen ikke avdekket noen konkret årsak til at vognen ikke stoppet der det var forutsatt. Ferdsskriverutskriften viser at føreren brukte kjørekontrolleren til å holde en jevn, svak bremsing av vognen inn mot plattformen. Det er deretter ikke registrert noen økt bremseeffekt via kontrolleren, slik man ville ha sett ved en normal bremsing for stopp. Tekniske undersøkelser avdekket ingen feil på vognen.
En medvirkende faktor til ulykkens omfang var den kraftige retardasjonen som følge av endebuttens konstruksjon. Endebutten var konstruert slik for å avverge et identifisert storulykkepotensiale. Samtidig ble ikke påvirkningen denne konstruksjonen kunne ha på mer sannsynlige hendelser, med lavere konsekvens, vurdert.
Havarikommisjonen har i undersøkelsen vist at risikoanalyseprosesser kan være utfordrende. I dette tilfellet fikk storulykkepotensialet overskygge mer sannsynlige farer og utfordringer som dermed ble stående uhåndtert. Havarikommisjonen mener at det er viktig med et kritisk blikk på om den identifiserte storulykken virkelig er et realistisk scenario. Det kan være vanskelig å skille mellom farer som kan skje og farer som er realistisk worst case. Det er derfor svært viktig at analysegrupper er riktig og bredt nok sammensatt i tidlige faser, og at nødvendig deltagelse gis prioritet. Særlig kan dette være aktuelt i problemstillinger hvor det ikke er etablert konkrete løsninger i det tekniske regelverket, men hvor løsningen designes eller tilpasses i hvert enkelt tilfelle. Undersøkelsen peker også på at tilsvarende ulykker har skjedd tidligere i Storbritannia og i Sverige.
I undersøkelsen avdekket Havarikommisjonen det som beskrives som et systemisk sikkerhetsproblem relatert til opplæring av førere i Tide Buss og Bane AS. Dette funnet er ikke knyttet til ulykken, men sikkerhetsproblemer er en karakteristikk ved organisasjonen eller systemet som organisasjonen har kontroll over, og ansvar for. Uten at slike systemiske sikkerhetsproblemer blir håndtert kan de påvirke sikkerheten i Tide Buss og Bane AS' operasjoner i framtiden. Havarikommisjonen fremmer derfor en sikkerhetstilråding knyttet til dette.
Sporvogn etter sammenstøt. Foto: SHK
Førerplass etter sammenstøt. Foto: SHK
Publisert 03.04.2024
Sikkerhetstilråding
Sikkerhetstilråding Bane nr. 2024/04T
28. mars 2023 skjedde en ulykke med personskader på Bybanens linje 2, da vogn 228 kjørte inn i endebutten på Fyllingsdalen terminal. Undersøkelsen har ikke påvist en klar årsakssammenheng mellom manglende opplæring i bruk av Variobahnvognene og den konkrete ulykken. Det er imidlertid avdekket et systemisk sikkerhetsproblem i organisasjonen når det gjelder manglende samsvar mellom omfang av opplæringspensum og tid tilgjengelig for gjennomføring. Dette kan ha bidratt til misforståelser om vognenes funksjonalitet og oppførsel under kjøring i forhold med lav adhesjon.
Statens havarikommisjon tilrår Statens jernbanetilsyn å be Tide Buss og Bane AS evaluere opplæringssystemet, og eventuelt foreta endringer, som sikrer at fremtidige elever når de oppsatte læremålene.
Fakta
| Sted | Fyllingsdalen terminal |
| Hendelsesdato | 28.03.2023 |
| Tog No. | 228 |
| Driftsform | Strekning med fjernstyring |
| Type transport | Trikk/sporvogn |
| Type hendelse | Sammenstøt |
| Materiell kategori | Motorvognsett |
| Operatør | Tide Buss og Bane |
| Banestrekning | Annet |