Rapport om alvorlig jernbanehendelse i forbindelse med arbeid i spor på Nordlandsbanen 11. september 2023
Bane rapport 2024/05
Mandag 11. september 2023 var tre personer og en skinnegående gravemaskin nær ved å bli påkjørt av godstog 5782 mellom Bolna og Dunderland stasjoner på Nordlandsbanen. Strekningen ble meldt klar for tog mens arbeidslaget fremdeles befant seg i sporet. Hendelsen resulterte ikke i en fatal ulykke, siden arbeidslaget tilfeldigvis hadde kommet seg ut av sporet knapt ett minutt før godstoget passerte. Det finnes ingen tekniske barrierer på denne strekningen som kunne bidratt til å oppdage at arbeidslaget fortsatt befant seg i sporet. Undersøkelsen har også avdekket utfordringer med arbeid i spor knyttet til planlegging, koordinering, krav og betingelser. Havarikommisjonen mener delvis motstridende interesser blant aktørene bidrar til uforutsigbarhet, som videre utgjør en sikkerhetsrisiko for personell som arbeider i og ved spor.
Hovedsikkerhetsvakten, som var ansvarlig for å holde oversikt over alle arbeidslag på strekningen glemte det siste arbeidslaget da arbeidene ble avsluttet. Flere faktorer medvirket til dette, blant annet lite koordinering i forkant, ingen felles oppstartssamtale, uforutsette hindringer underveis og opplevelse av tidsnød. Prosedyren med å overlevere sporet til togekspeditør ble gjennomført uten å benytte loggskjemaet. Deretter fikk tog 5782 kjøretillatelse på strekningen. Havarikommisjonens undersøkelse peker på at strekninger med togmelding mangler tekniske barrierer rettet mot denne problemstillingen.
Undersøkelsen viser videre at regler og betingelser for arbeid i spor styres av ulike premissgivere i Bane NOR SF, til dels uavhengig av hverandre, og uten et overordnet ansvar for prosessen som helhet. Havarikommisjonen mener dette bidrar til uforutsigbare rammer for de utførende. I tillegg kan det gi et uforholdsmessig stort press på hovedsikkerhetsvakt, som har en sikkerhetskritisk funksjon.
Publisert 22.10.2024
Sikkerhetstilråding
Sikkerhetstilråding Bane nr. 2024/06T
Den 11. september 2023 var tre personer i et arbeidslag og en gravemaskin nær ved å bli påkjørt av et godstog på Nordlandsbanen. En hovedsikkerhetsvakt hadde ansvar for totalt tre arbeidslag denne dagen. Hovedsikkerhetsvakten meldte til togekspeditøren at strekningen var klar for tog, men hadde glemt et arbeidslag som fremdeles befant seg i sporet. Hovedsikkerhetsvakter har ingen tekniske støttesystemer som kan forhindre slike situasjoner.
Statens havarikommisjon tilrår Statens jernbanetilsyn å be Bane NOR SF utrede mulige tekniske barrierer som kan styrke sikkerheten ved arbeid i spor, slik at ikke en forglemmelse kan føre til at en strekning meldes klar for tog når det fremdeles befinner seg personell, utstyr eller kjøretøy i sporet.
Sikkerhetstilråding Bane nr. 2024/07T
Den 11. september 2023 var tre personer i et arbeidslag og en gravemaskin nær ved å bli påkjørt av et godstog på Nordlandsbanen. En hovedsikkerhetsvakt hadde ansvar for totalt tre arbeidslag denne dagen. Hovedsikkerhetsvakten meldte til togekspeditøren at strekningen var klar for tog, men hadde glemt et arbeidslag som fremdeles befant seg i sporet. Betingelsene for arbeid i spor påvirkes av en rekke aktører og interesser, men ingen har det overordnede ansvaret for sikkerheten. Uforutsigbarheten ved arbeid i spor og mangelfulle systemer for å koordinere aktørene gir dårlige forutsetninger for å planlegge og gjennomføre arbeidet på en sikker måte.
Statens havarikommisjon tilrår Statens jernbanetilsyn å be Bane NOR SF om å etablere det overordnede prosessansvaret for arbeid i og ved spor.
Fakta
| Sted | Mellom Dunderland og Bolna stasjoner på Nordlandsbanen |
| Hendelsesdato | 11.09.2023 |
| Tog No. | 5782 |
| Driftsform | Strekning med togmelding |
| Km på banestrekning | 567,1 |
| Type transport | Godstog |
| Type hendelse | Arbeid i spor |
| Materiell kategori | Arbeidsmaskin |
| Operatør | CargoNet AS |
| Banestrekning | Nordlandsbanen |