Rapport om alvorlig luftfartshendelse underveis mellom Oslo og Trondheim 25. september 2014 med British Aerospace ATP, SE-MAF operert av West Air Sweden AB
Luftfart rapport 2015/09
Et fraktfly fra West Air Sweden AB fikk kontrollproblemer mens det var i underveisfasen. Problemene startet med at flyhastigheten avtok i isingsforhold. Besetningen aktiverte flyets system for avising, men hastigheten fortsatte å avta. Plutselig begynte flyet å riste, og gjorde ukontrollerte bevegelser. Besetningen koblet ut autopiloten og iverksatte nedstigning. Dermed fikk de opp hastigheten og gjenvant kontrollen. Marsjhøyden ble redusert med 2000 ft, og isen forsvant. Høydetapet var ikke kritisk med tanke på underliggende terreng.
Flygingen fortsatte til bestemmelsesstedet uten ytterligere problemer. Det ble i ettertid konstatert at det var en feil med avisingssystemet, men at denne ikke var vesentlig for hendelsesforløpet.
Undersøkelsen har vist at problemene trolig oppstod som følge av en kombinasjon av ising og fjellbølger. Flyhastigheten ble lavere enn anbefalt hastighet i isingsforhold, og flyet var i ferd med å steile. Fenomenet var kjent før hendelsen, og også beskrevet blant annet i flyets dokumentasjon. Undersøkelsen avdekket imidlertid kunnskapsbrist hos operatøren på dette området. Det ble også oppdaget forbedringspotensial i fabrikantens dokumentasjon.
Sikkerhetstilråding
Sikkerhetstilråding SL 2015/09T
Isforurensning på vingene vil kunne føre til at steiling inntreffer før forvarsel i form av «Stick shaker» aktiveres på fly av typen ATP. Ulykker har skjedd på sammenlignbare flytyper som følge av at flygebesetningsmedlemmer ikke har gjenkjent naturlig «buffet» som forvarsel til steiling. SHT mener sikkerhetsmarginene kan økes ved å bevisstgjøre ATP-flygerne om gjeldende anbefalte minstehastigheter i isingsforhold. I tillegg til planlagte tiltak i form av forbedrede beskrivelser i håndbøker og treningsprogram, mener SHT at verdier for anbefalte minstehastigheter i isingsforhold bør være lett tilgjengelige for flygerne i cockpit.
Statens havarikommisjon for transport (SHT) tilrår at BAE Systems vurderer å innlemme anbefalte minstehastigheter for ising i de offisielle Speed Cards for flytypen ATP, eller på annen egnet måte gjør dataene lett tilgjengelig for referanse i cockpit.
Sikkerhetstilråding SL 2015/10T
Isforurensning på vingene vil kunne føre til at steiling inntreffer før forvarsel i form av «Stick shaker» aktiveres på fly av typen ATP. Ulykker har skjedd på sammenlignbare flytyper som følge av at flygebesetningsmedlemmer ikke har gjenkjent naturlig «buffet» som forvarsel til steiling. SHT mener sikkerhetsmarginene kan økes ved å bevisstgjøre ATP-flygerne om gjeldende anbefalte minstehastigheter i isingsforhold. I tillegg til planlagte tiltak i form av forbedrede beskrivelser i håndbøker og treningsprogram, mener SHT at verdier for anbefalte minstehastigheter i isingsforhold bør være lett tilgjengelige for flygerne i cockpit. Dersom typesertifikatholderen BAE Systems ikke kommer med tiltak som ivaretar dette (ref. SHTs sikkerhetstilråding 2015/09T over), vil SHT anbefale operatøren å gjøre tiltak på selvstendig grunnlag.
Statens havarikommisjon for transport (SHT) tilrår at West Atlantic Group finner en egnet måte for å gjøre minstehastigheter i ising på ATP lett tilgjengelig for referanse i cockpit.
Fakta
| Sted | Underveis mellom Oslo og Trondheim |
| Hendelsesdato | 25.09.2014 |
| Luftfartøy | British Aerospace ATP |
| Operatør | West Air Sweden |
| Reg. merke | SE-MAF |
| Flygeforhold | IMC |
| Fylke | Oppland |
| Type hendelse | Alvorlig luftfartshendelse |
| Type flyging | Ervervsmessig, ikke-regelbunden |
| Kategori luftfart | Tung, fly (> 10 000kg) |
| Flykategori | Landfly, Multi-engine, Turboprop/turboshaft |
| FIR/AOR | ENOS (Oslo ATCC) |