Rapport om alvorlig luftfartshendelse under innflygning til Svolvær lufthavn Helle 22. desember 2022, med De Havilland Aircraft of Canada Limited DHC-8-103, LN-WIP, operert av Widerøe’s Flyveselskap AS

Under en innflygning til Svolvær lufthavn Helle 22. desember 2022 med et De Havilland Aircraft DHC-8-103, LN-WIP, operert av Widerøe’s Flyveselskap AS hadde besetningen glemt å sette lokal QNH.

Selskapet hadde en Altimeter setting procedure der QNH skulle settes. QNH skulle deretter verifiseres som del av Approach checklist, Pre-level procedure og Radio height procedure. Bruk av standard barometrisk trykk gjorde at besetningen hadde en indikert høyde som var 700 ft høyere enn faktisk høyde. Da flyet var 3 NM unna rullebaneterskelen gav flyets terrengvarslingssystem (Enhanced Ground Proximity Warning System – EGPWS) et Too low terrain-lydvarsel og besetningen avbrøt umiddelbart innflygningen og fløy tilbake til Bodø. Undersøkelsen har vist at gjeldende prosedyrer for innstilling og kontroll av den barometriske høydemåleren på hendelsestidspunktet ikke var tilstrekkelig til å forhindre at innstilling av lokal QNH ble glemt. Da mannskapet glemte første trigger for slik innstilling og kontroll, var prosedyren og hjelpemidlene i cockpit ikke tilstrekkelige til å fange opp forglemmelsen og få satt riktig QNH. Denne hendelsen viser også hvordan uklarhet om hvorvidt en sjekkliste skal utføres eller ei kan medføre økt risiko for uønskede hendelser. Det bør tydeliggjøres i Widerøes operasjonsmanual og flygeropplæring hva som skal utløse at en sjekkliste skal utføres.

Statens havarikommisjon tilrår Widerøe’s Flyveselskap AS å utarbeide forbedrede prosedyrer for innstilling og kontroll av den barometriske høydemåleren, basert på forenkling og tydeliggjøring av hva som skal utløse innstilling og verifisering av QNH, og at slik innstilling og verifisering skal gjøres hver gang uavhengig av den øvrige operative situasjonen.

Under en innflygning til Svolvær Lufthavn Helle 22. desember 2022 med et De Havilland Aircraft DHC-8-103, LN-WIP, operert av Widerøe’s Flyveselskap AS hadde besetningen glemt å sette lokal QNH.

Selskapets sjekklister og prosedyrer for å sette og sjekke QNH ble ikke gjennomført på en slik måte at feil QNH ble oppdaget. For å hindre at feil satt QNH fører til en katastrofal ulykke mener Havarikommisjonen, i likhet med EASA, at det trengs et uavhengig system som overvåker luftfartøy i norsk luftrom og avdekker avvik mellom registrert QNH og faktisk QNH. Dette betinger at fly kan sende sin trykksetting ved interrogering fra Enhanced Surveillance System.

Statens havarikommisjon tilrår Widerøe’s Flyveselskap AS, med sitt spesielt utfordrende rutenett, å oppgradere transpondere på sine fly slik at de kan sende trykksetting og dermed benytte seg av et system for overvåkning av luftfartøys trykksetting (QNH) i norsk luftrom.

Under en innflygning til Svolvær Lufthavn Helle 22. desember 2022 med et De Havilland Aircraft DHC-8-103, LN-WIP, operert av Widerøe’s Flyveselskap AS hadde besetningen glemt å sette lokal QNH.

Selskapet hadde en Altimeter setting procedure der QNH skulle settes. Det var også tre ulike prosedyretrinn der lokalt trykk skulle verifiseres. Dette var Approach checklist, Pre-level procedure og Radio height procedure. Bruk av standard trykk gjorde at besetningen hadde en indikert høyde som var 700 ft høyere enn faktisk høyde. Da flyet var 3 NM unna rullebaneterskelen gav flyets terrengvarslingssystem (Enhanced Ground Proximity Warning System – EGPWS) et Too low terrain-varsel, og besetningen avbrøt umiddelbart innflygningen og fløy tilbake til Bodø. Denne hendelsen illustrerer svakheten med å ha prosedyretrinn som eneste preventive barriere for å hindre kollisjon med terreng. For å hindre at feil satt QNH fører til en katastrofal ulykke mener Havarikommisjonen, i likhet med EASA gjennom SIB 2023-03, at det trengs et uavhengig system som overvåker luftfartøy i norsk luftrom og avdekker avvik mellom registrert QNH og faktisk QNH.

Statens havarikommisjon tilrår Luftfartstilsynet å gjennomføre en ny risikovurdering for å verifisere at forventet sikkerhetsnivå er ivaretatt for tilfeller med feil innstilt barometrisk høydemåler. Risikovurderingen må gjøres i tett samarbeid med flyoperatørene og lufttrafikktjenesten. Deretter tilrås Luftfartstilsynet å sette krav til eventuelle risikoreduserende tiltak på kort sikt og bruk av teknologiske løsninger, på lang sikt, for å ivareta nasjonale risikoutfordringer i tråd med intensjonen i EASA SIB 2023-03.