Rapport om undersøkelse av sjøulykke Clipper Sund LAIR6 personulykke Antwerpen 6. september 2011

Eksplosjonen oppstod som følge av reaksjon mellom to inkompatible laster.

Fartøyet var lastet med mono nitro benzene, salpetersyre og anilin.  Etter at losseoperasjonene var avsluttet befant det seg anilin i fartøyets babord drip-tray og salpetersyre i fartøyets dreneringsline, kun adskilt med en enkelt kuleventil.

Undersøkelsen konkluderer med at de utløsende forholdene som førte til eksplosjonen var at matrosen som var alene på dekk ved ulykkestidspunktet har forårsaket åpning av kuleventilen som skilte anilin og salpetersyre. De inkompatible lastene reagerte umiddelbart og forårsaket varme- og gassutvikling. Matrosen forsto etter all sannsynlighet at noe var galt og reagerte med å stenge ventilen for å begrense omfanget av skadene. Dette førte tvert i mot til at gassene i dreneringslinen ikke lenger kunne unnslippe. Trykket i røret økte raskt og forårsaket en eksplosjon.

Undersøkelsen har hatt som mål å avdekke de bakenforliggende årsakene til hvordan åpning av en enkelt ventil kunne føre til en slik ulykke. Fokuset i undersøkelsen har vært rettet mot design, operasjonelle forhold og regelverk.

Gjeldende regelverk, relevante industristandarder og klasseselskapets tolkning av disse tillot at fartøyets drip-tray var direkte koblet på fartøyets dreneringsline, kun adskilt med en kuleventil. I Clipper Sunds tilfelle var drip-trayene ikke bare tilknyttet dreneringslinen, men derigjennom også lastetank 5C. Havarikommisjonen retter en sikkerhetstilrådning til Det Norske Veritas og Sjøfartsdirektoratet i tilknytning til dette hvor det foreslås hhv. endring av gjeldende klasseregelverk og fortolkning av IBC-koden.

Rederiet hadde ikke utført fartøysspesifikke risikovurderinger av laste- og losseoperasjoner som burde ha ligget til grunn for innføring av risikoreduserende tiltak herunder utarbeidelse av nødvendige planer, prosedyrer og instrukser. Rederiet opplyser om at de har gjennomført en rekke tiltak på fire søsterfartøy for å hindre liknende ulykker i fremtiden. Havarikommisjonen retter allikevel en sikkerhetstilrådning til rederiet knyttet til gjennomføring av risikovurderinger av laste- og losseoperasjoner og etablering av nødvendige operasjonsprosedyrer basert på disse.

Dagens regelverk gir i svært stor grad rederiet frihet til selv å velge hvordan de gjennomfører risikostyringen. Det stilles ikke spesifikke krav til hvordan farer om bord skal avdekkes og hvordan risikovurderinger skal gjennomføres. Regelverket gir i så måte rederiet lite støtte for å gjennomføre gode risikovurderinger og derigjennom sette rederiet i stand til å iverksette relevante tiltak.
Havarikommisjonen er ikke kjent med kvaliteten på risikostyringsarbeidet i andre rederier, men tatt i betraktning at de samme kravene til dette arbeidet stilles til små og enkle rederiorganisasjoner så vel som til store rederiorganisasjoner ser SHT ikke bort fra at kvaliteten kan variere betydelig. Det rettes en sikkerhetstilrådning til Sjøfartdirektoratet om å kartlegge status for rederienes risikostyringsarbeid med tanke på ytterligere målretting av arbeidet  med retningslinjer/guidelines for å bistå rederiene å etablere en tilfredsstillende risikostyring.