Report on the investigation of a marine accident Clipper Sund LAIR6 occupational accident Antwerp 6 September 2011
Sjøfart rapport 2013/03 eng
At 01.15 on Tuesday 6 September 2011, an explosion occurred on deck on board the Norwegian chemical tanker Clipper Sund at quay in Antwerp. One man died from injuries sustained in connection with the explosion.
The explosion occurred as the result of a reaction between two incompatible cargoes.
The vessel was loaded with mono nitrobenzene, nitric acid and aniline. After the discharging operations had finished, there was aniline in the vessel’s port drip tray and nitric acid in the vessel’s drainline, only separated by a single ball valve.
The investigation concludes that the factors that triggered the explosion were that the able seaman who was alone on deck at the time of the accident caused the opening of the ball valve separating the aniline and nitric acid. The incompatible cargoes reacted immediately and caused heat and gas generation. In all probability, the able seaman understood that something was wrong and reacted by closing the valve in order to limit the extent of the damage. On the contrary, this made it impossible for the gases in the drainline to escape. The pressure in the pipe increased rapidly and caused an explosion.
The purpose of the investigation was to identify the underlying causes of how the opening of a single valve could lead to an accident of this kind. The investigation has focused on design, operational factors and regulations.
The applicable regulations, relevant industry standards and the classification society’s interpretation of them permitted the vessel’s drip tray to be directly connected to the vessel’s drainline, only separated by a ball valve. In the case of the Clipper Sund, the drip trays were not just connected to the drainline, but, through them, also to cargo tank 5C. The AIBN submits a safety recommendation to Det Norske Veritas and the Norwegian Maritime Directorate in this connection, proposing a change in the current classification regulations and the interpretation of the IBC Code.
The shipping company had not carried out vessel-specific risk assessments of loading and discharging operations that should have formed the basis for the introduction of risk reduction measures, including the drawing up of necessary plans, procedures and instructions. The shipping company states that it has implemented a number of measures on four sister vessels in order to prevent similar accidents in future. The AIBN nevertheless submits a safety recommendation to the shipping company relating to the carrying out of risk assessments of loading and discharging operations and the establishment of necessary operational procedures based on such assessments.
The current regulations give the shipping company a great degree of freedom to choose how to conduct its risk management. No specific requirements apply to how risks on board are to be identified and how risk assessments are to be carried out. The regulations thereby provide the shipping company with little support for conducting satisfactory risk assessments that, in turn, put the shipping company in a position to implement relevant measures.
The AIBN is not aware of the quality of risk management work in other shipping companies, but, given that the same requirements for this work apply to small and simple shipping organisations as to large shipping organisations, the AIBN cannot exclude the possibility that the quality of this work can vary considerably. A safety recommendation is submitted to the Norwegian Maritime Directorate to the effect that it should map the status of the shipping companies’ risk management work with a view to further targeting the work on guidelines/guides to help the shipping companies to establish satisfactory risk management.
Sikkerhetstilråding
Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2013/10T
Rederiet hadde ikke gjennomført og dokumentert risikovurderinger av laste- og losseoperasjonene om bord. Dette resulterte i mangelfulle planer og redusert fokus på sikkerhetsaspektet knyttet til strippeoperasjoner.
Havarikommisjonen tilrår rederiet gjennom en risikovurdering av den totale lasthåndteringen om bord og med bakgrunn i avdekket risiko å vurdere eksisterende planer, prosedyrer og sjekklister og gjennomføre nødvendige tiltak. Dette arbeidet bør gjennomføres i tett samarbeid med besetningene om bord.
Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2013/11T
Dagens nasjonale og internasjonale regelverk stiller ikke spesifikke krav til hvordan farer om bord skal avdekkes og hvordan risikovurderinger skal gjennomføres. Retningslinjer/guidelines knyttet til myndighetskravene kunne bidratt til å sikre at rederiet gjennomførte risikovurderinger av laste- og losseoperasjonen. Sjøfartsdirektoratet arbeider både nasjonalt og internasjonalt med utarbeidelse av retningslinjer knyttet til risikovurderinger.
Havarikommisjonen tilrår Sjøfartsdirektoratet å kartlegge status for rederienes risikostyringsarbeid med tanke på ytterligere målretting av arbeidet med retningslinjer/guidelines for å bistå rederiene med å etablere en tilfredsstillende risikostyring.
Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2013/12T
Drip-tray er lite omtalt i eksisterende regelverk og blir ikke vurdert av Det Norske Veritas med tanke på segregering. I Clipper Sunds tilfelle var drip-trayene tilknyttet fartøyets dreneringsline. Dette førte til at åpning og stenging av en kuleventil medførte eksplosjon i fartøyets dreneringsline. Gjennom tilknytningen til dreneringslinen var drip-trayene også tilknyttet lastetank 5C, noe som førte til at denne tanken ikke var segregert i henhold til intensjonen i koden og representerte en latent fare.
Havarikommisjonen retter en sikkerhetstilråding til Det Norske Veritas om å endre sitt regelverk og sin praksis slik at det stilles krav til at åpne systemer, så som drip-tray, skal være tilrettelagt for segregering på lik linje med lukkede tank- og rørsystemer.
Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2013/13T
Drip-tray er lite omtalt i eksisterende regelverk. I Clipper Sunds tilfelle var drip-trayene tilknyttet fartøyets dreneringsline. Dette førte til at åpning og stenging av en kuleventil medførte eksplosjon i fartøyets dreneringsline. Gjennom tilknytningen til dreneringslinen var drip-trayene også tilknyttet lastetank 5C, noe som førte til at denne tanken ikke var segregert i henhold til intensjonen i koden og representerte en latent fare.
Havarikommisjonen retter en sikkerhetstilråding til Sjøfartsdirektoratet om å arbeide for at det blir vedtatt en fortolkning til IBC-koden gjennom IMO om at åpne systemer, så som drip-tray, skal være tilrettelagt for segregering på lik linje med lukkede tank- og rørsystemer.
Fakta
| Sted | Antwerpen, Belgia |
| Hendelsesdato | 06.09.2011 |
| Ulykkeskategori | Personskade |
| Område | Annet lands territorialfarvann |
| IMO-nummer | 9375977 |
| Fartøyets navn | Clipper Sund |
| Type hendelse | Brann/eksplosjon, Dødsulykke, Person-/arbeidsulykke, Teknisk svikt, fremdrift eller hjelpemaskineri |
| Type fartøy | 1 - Tankskip |
| Register | NIS |