Report on marine accident - RIB, fall over board in Olden 22 July 2015
Sjøfart rapport 2017/06 eng
Three persons fell overboard from a RIB that was on a sightseeing tour with tourists from a visiting cruise ship, docked in Olden. Two were rescued, one person died. The company had operated RIB trips since 2008, without the Norwegian Maritime Authority (NMA) ever having inspected the company prior to the accident. However, there are no requirements for approval or inspection in order to be able to start up or run such a company. Furthermore, no overview exists of this group of vessels or the companies involved, which is a prerequisite for exercising purposeful and effective supervision. The AIBN recommends that the NMA should obtain an overview of the whole group of vessels and implement measures to control that the operators are operating in accordance with applicable regulations. The seafarers’ doctor was not fully informed about the skipper’s state of health and medication despite both his general practitioner (GP) and specialist having information about these matters. The AIBN believes that the Health Personnel Act should be amended so that seafarers are also covered by the duty of notification. The AIBN submits a total of four safety recommendations as a result of this investigation.
A local rental RIB had taken 9 passengers onboard from a visiting cruiseship, docked in Olden, in order to make a 45 minutes sightseeing trip.
The accident happened as a result of the RIB hooking when the skipper turned the boat into the waves left by a tender. This caused the RIB to right itself abruptly after heeling sharply and subjected those on board to a strong sideways force.
Two passengers fell into the water because they were not prepared for the abrupt movement and were not holding on tightly enough when the boat hooked. The skipper also fell into the sea as a result of the violent movement. It is possible that he attempted to grab hold of the passenger on his starboard side, who was the first to fall overboard.
The skipper had problems staying afloat and holding his head above water after just a few minutes. He soon lost consciousness and died as a result of drowning.
The company has revised its safety management system since the accident and the NMA has reviewed it, without comment. The AIBN considers that the system still has room for improvement. This particularly applies to adapting the system to the company and its activities.
The NMA’s safety work and supervision of the RIB industry does not contribute sufficiently to ensuring the safety of those on board.
It cannot be excluded that the skipper’s state of health and medication may have contributed to him having reduced capability to understand and assess the situation, make good decisions and manoeuvre the vessel safely.
Sikkerhetstilråding
Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2017/02T
Undersøkelsen av RIB-ulykken i Olden 22. juli 2015 har vist at operatørselskapets sikkerhetsstyringssystem var mangelfullt på enkelte områder og kunne vært bedre implementert. Selskapet har revidert sitt sikkerhetsstyringssystem etter ulykken og Sjøfartsdirektoratet har gjennomgått dette uten kommentarer. Havarikommisjonen mener systemet fremdeles har et forbedringspotensial.
Statens havarikommisjon for transport tilrår at Briksdal Adventure AS reviderer sitt sikkerhetsstyringssystem med fokus på å utarbeide og implementere gode sikkerhetsrutiner tilpasset selskapet og deres aktiviteter.
Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2017/03T
Undersøkelsen av RIB-ulykken i Olden 22. juli 2015 har vist at det ikke finnes noe register eller annen oversikt over RIB-er som fører 12 eller færre passasjerer eller over virksomhetene som opererer dem. SHT mener det er nødvendig at myndighetene skaffer seg en slik oversikt for å kunne gjøre seg kjent med bransjen og dens omfang, samt drive effektivt og målrettet sikkerhetsarbeid.
Statens havarikommisjon for transport tilrår at Sjøfartsdirektoratet tar nødvendige grep for å skaffe seg oversikt over RIB-er som fører 12 eller færre passasjerer i næringsvirksomhet og virksomhetene som opererer dem.
Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2017/04T
Undersøkelsen av RIB-ulykken i Olden 22. juli 2015 fant flere operasjonelle og fysiske avvik, samt at operatørselskapets sikkerhetsstyringssystem var mangelfullt på enkelte områder og kunne vært bedre implementert. Med bakgrunn i dette deler Havarikommisjonen den bekymring Sjøfartsdirektoratet uttrykte allerede i 2012, etter en undersøkelse av RIB-bransjen i 2011. SHT mener det er nødvendig at myndighetene styrker sikkerhetsarbeidet rettet mot denne fartøygruppen.
Statens havarikommisjon for transport tilrår at Sjøfartsdirektoratet implementerer ytterligere tiltak for å kontrollere at operatørene av RIB-er som fører 12 eller færre passasjerer opererer innenfor gjeldende regelverk.
Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2017/05T
Undersøkelsen avdekket at førerens helsetilstand og medikamentbruk kan ha medvirket til hendelsesforløpet ved RIB-ulykken i Olden 22. juli 2015. Båtførerens helse hadde endret seg i perioden etter siste helseerklæring og dette var ikke meldt til sjømannslegen. Både fastlege og spesialistlege hadde opplysninger om båtførerens helsetilstand. Imidlertid gir ikke helsepersonelloven tillatelse til at helsepersonell kan gi beskjed til sjømannslege om at en sjømann ikke oppfyller helsekravene.
Statens havarikommisjon for transport tilrår at Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) i sitt arbeid med vurdering av endringer i helsepersonelloven § 34 inntar et forslag om at skipsarbeidere, som det kreves helseerklæring for, skal være omfattet av opplysningsplikten i § 34.
Fakta
| Sted | Olden, Stryn municipality |
| Hendelsesdato | 22.07.2015 |
| Ulykkeskategori | Personskade |
| Område | Norsk territorialfarvann |
| Fartøyets navn | RIB |
| Type hendelse | Fall over bord, Dødsulykke |
| Type fartøy | 9 - Diverse |