Rapport om jernbaneulykke med vognstamme i utilsiktet drift fra Alnabru til Sydhavna 24. mars 2010

Det er ingen barrierer i sporene mot Loenga eller mot Oslo S som kan avlede, avspore eller stoppe materiell i utilsiktet drift på en kontrollert måte for å forhindre tap av menneskeliv og alvorlig personskade. Togleder har ikke mulighet for å momentanutløse hovedtogveier.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens jernbanetilsyn pålegger Jernbaneverket å vurdere og om nødvendig etablere barrierer for å sikre godstogsporet Alnabru-Loenga, Hovedbanen og Oslo S.  

To bestemmelser som potensielt kunne forhindret tap av kontroll med vognstammen var ikke i bruk eller kjent blant det operative personellet på Alnabru. Dette viser svakheter i hvordan styrende dokumentasjon ble utarbeidet, og hvordan det i dag ivaretas og formidles i Jernbaneverkets egen organisasjon og i CargoNet AS. Styrende dokumentasjon skiller ikke tilstrekkelig mellom barrierer og informasjon av mer generell art.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens jernbanetilsyn pålegger Jernbaneverket og CargoNet AS å oppdatere, formidle og sikre forståelse av styrende dokumentasjon.

Utløsende for ulykken var en misforståelse mellom togekspeditør og skifteleder. Jernbaneverket og CargoNet AS hadde ikke definert sikkerhetskritisk informasjon, og ikke lagt vekt på å etablere felles referanserammer, for å sikre entydig og effektiv kommunikasjon. Det var ikke etablert prosedyrer for faste ordlyder og “readback-hearback”.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens jernbanetilsyn pålegger Jernbaneverket i samarbeid med jernbaneforetakene å gjennomgå kommunikasjonen i skifting, kartlegge sikkerhetskritisk informasjon, samt etablere barrierer for å forhindre/avdekke misforståelser.

Undersøkelsen har avdekket manglende tiltro og sosial aksept til rapporterings- og avvikssystemet i Jernbaneverket og CargoNet AS. For både Jernbaneverket og CargoNet AS ligger hovedproblemet i evnen til å formidle informasjon mellom de ulike nivåene som er involvert i å identifisere, vurdere og redusere risiko.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens jernbanetilsyn pålegger CargoNet AS og Jernbaneverket å forbedre sikkerhetsstyringen, med spesiell vekt på innhenting og behandling av informasjon, for å oppnå en bedre sikkerhetskultur.

Alnabru manglet en helhetlig sikkerhetsstyring for å fange opp risikoen som følge av de mange endringene som hadde skjedd over tid. Det manglet en sikkerhetsfunksjon som samlet ivaretok og behandlet sikkerhetsrelatert informasjon, både fra Jernbaneverket og fra jernbaneforetakene. Sikkerhetsarbeidet var spredt på mange ulike linje- og støttefunksjoner og fora, internt og mellom de ulike organisasjonene.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens jernbanetilsyn pålegger Jernbaneverket å gjennomgå og forbedre organiseringen for å ivareta den helhetlige sikkerheten på godsterminaler og skiftestasjoner.

Alnabru hadde falt igjennom Jernbaneverkets system for risikokartlegginger som følge av endringer over tid som ikke var store nok til at behovet for en analyse meldte seg, samt at aktivitetene på Alnabru ikke ble fanget opp av strekningsanalyser. Risikoanalysene som foreligger for Alnabru både fra Jernbaneverket og CargoNet AS er også mangelfulle med hensyn på arbeidsprosesser og barrierer. De støtter seg i for stor grad på å fastsette risikotall for topphendelser (topp-ned tilnærming) og tidligere hendelser.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens jernbanetilsyn pålegger Jernbaneverket og CargoNet AS å gjennomgå og forbedre sine systemer for risikokartlegginger og analyser.

De barrierene som er etablert for å forhindre at vogner uten bremser kommer i drift og ruller ut fra Alnabru viste seg ikke å være tilstrekkelige.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens jernbanetilsyn pålegger Jernbaneverket å analysere driftssituasjonen på Alnabru og å etablere nødvendige barrierer slik at løpske vogner ikke kan rulle ut av stasjonen.