Rapport om sammenstøt mellom skinne-/veimaskin og Robel 25 ved Øvre Vang planovergang 9. februar 2021
Bane rapport 2022/02
Tirsdag 9. februar 2021 oppsto et sammenstøt mellom en skinne-/veimaskin og en stillestående Robel 25 ved Øvre Vang planovergang mellom Jevnaker og Grindvoll på Roa–Hønefossbanen. I ulykken ble føreren av skinne-/veimaskinen lettere skadet. Videre oppsto det materielle skader på skinne-/veimaskinens graveutstyr og skinneaggregat. Robel 25 sporet av i sammenstøtet og førerhytten ble skadet. Årsaken til ulykken var at skinne-/veimaskinen ble betjent på en slik måte at bremsene ble satt ut av spill. Bakgrunnen for dette var mangelfull identifisering av behov for kompetanse og opplæring hos entreprenøren Spordrift AS og hos infrastrukturforvalteren Bane NOR SF. Spordrift AS var sertifisert etter NS-EN ISO 9001:2015 «Ledelsessystemer for kvalitet». Sertifikatet var kort tid før ulykken utstedt av sertifiseringsorganet KIWA AS. Havarikommisjonens undersøkelse har vist at til tross for sertifiseringen var ledelsessystemet på sentrale punkter utilstrekkelig. Undersøkelsen har også vist et mulig gap mellom bransjens forventninger til en slik sertifisering og hva sertifiseringsorganene tilbyr.
Statens havarikommisjon fremmer med bakgrunn i ulykken to sikkerhetstilrådinger. Bane NOR SF bes om å følge opp at leverandørene har tilstrekkelige systemer til sikre at kompetanse og opplæring støtter opp under Bane NOR SFs sikkerhetspolitikk. Videre tilrås Norsk akkreditering å vurdere om prosessen for å akkreditere sertifiseringsorganer innen jernbanebransjen er tilstrekkelig til at hensikten med en ISO-sertifisering oppnås.
Foto: Bane NOR SF
Foto: SHK
Foto: SHK
Publisert 01.02.2022
Sikkerhetstilråding
Sikkerhetstilråding Bane nr. 2022/01T
Tirsdag 9. februar 2021 oppsto et sammenstøt mellom en skinne-/veimaskin og en Robel 25 utenfor Jevnaker. Den direkte årsaken til sammenstøtet var at skinne-/veimaskinen ble betjent på en måte som satte sikkerhetssystemene ut av spill. Bane NOR SFs leverandør Spordrift AS hadde ikke identifisert kompetansebehovet for bruk av maskinen, og heller ikke gjennomført noen systematisk opplæring i maskinens funksjoner.
Statens havarikommisjon tilrår Statens jernbanetilsyn å be Bane NOR SF følge opp at leverandørene har tilstrekkelige systemer for å identifisere kompetansebehov og gjennomføre rett opplæring, slik at Bane NOR SFs sikkerhetspolitikk ivaretas.
Sikkerhetstilråding Bane nr. 2022/02T
Tirsdag 9. februar 2021 oppsto et sammenstøt mellom en skinne-/veimaskin og en Robel 25 utenfor Jevnaker. Den direkte årsaken til sammenstøtet var at skinne-/veimaskinen ble betjent på en måte som satte sikkerhetssystemene ut av spill. Bane NOR SFs leverandør Spordrift AS hadde ikke identifisert kompetansebehovet for bruk av maskinen, og heller ikke gjennomført noen systematisk opplæring i maskinens funksjoner.
Spordrift AS hadde kort tid før ulykken fått utstedt ISO 9001-sertifikat som «Totalleverandør av bygging, drift og vedlikehold av banerelatert infrastruktur». Ledelsessystemet var imidlertid ikke effektivt for å identifisere kompetansebehov og dermed opplæringsbehovet i selskapet.
Statens havarikommisjon tilrår Norsk akkreditering å vurdere om prosessen for å innvilge akkreditering til sertifiseringsorganer som skal sertifisere i denne bransjen, er tilstrekkelig til at hensikten med en ISO-sertifisering oppnås.
Fakta
| Sted | Roa–Hønefossbanen, mellom Grindvoll og Jevnaker stasjoner |
| Hendelsesdato | 09.02.2021 |
| Driftsform | Strekning med fjernstyring |
| Stillverksanleggstype | Stillverk |
| ATC | DATC |
| Km på banestrekning | 73,925 |
| Type transport | Arbeidstog |
| Type hendelse | Sammenstøt |
| Materiell kategori | Arbeidsmaskin |
| Operatør | Bane NOR SF |
| Banestrekning | Roa-Hønefossbanen |