Rapport om luftfartsulykke på Vadsø lufthavn 6. januar 2003 med DHC-8-103, LN-WIN, operert av Widerøes flyveselskap ASA

I påvente av implementering av langsiktige tiltak som for eksempel presisjonsinnflyging, ”Constant Angle Non-Precision Approach” (CANPA) og mer forutsigbar bremsevirkning ved landing, mener havarikommisjonen at det er behov for å vurdere strakstiltak for å øke sikkerhets-marginene ved DHC-8-operasjoner på kortbanenettet i vintersesongen.

HSLB tilrår derfor Luftfartstilsynet å vurdere pålegg om temporære restriksjoner for å sikre et akseptabelt sikkerhetsnivå slik BSL JAR-OPS 1.515 (a)(4) åpner for. Sidevindsbegrensning er ett mulig virkemiddel.

HSLB mener det kan være mulig å øke sikkerhetsmarginene noe gjennom styrket opplæring av flygerkorpset når det gjelder usikkerhet ved friksjonsmålinger og bruk av flygerskjønn i den forbindelse. Blant annet har det i forbindelse med denne undersøkelsen kommet frem nye momenter, og nye resultater fra pågående prosjekter i næringen må videreformidles.

Havarikommisjonen tilrår derfor Widerøes Flyveselskap å vurdere om opplæringen innenfor dette emnet både for selskapets nyansatte og erfarne flygere bør forsterkes.

Usikkerhet knyttet til friksjonsmålinger har vært en gjenganger i landingsulykkene under vinterforhold de senere år. HSLB mener usikkerhet knyttet til retardasjon av luftfartøy ved landing på kontaminerte rullebaner er en kompleks og sammensatt problemstilling, og at det fortsatt er behov for mer forskning og utvikling både når det gjelder friksjonsmålinger og fagfelt som for eksempel mikrometeorologi, banestruktur og bremsesystemer.

HSLB tilrår at Luftfartstilsynet og Avinor intensiverer innsatsen for å øke og spre kunnskaper innenfor alle relevante fagfelt på dette området.

I påvente av presisjonsinnflyging vurderes omlegging fra tradisjonell ”step down” til ”Constant Angle Non-Precision Approach” (CANPA) å være et tiltak som ventelig vil kunne bedre sikkerheten på kortbanene. Det krever ressurser fra myndighetenes side hvis forholdene skal legges optimalt til rette for stabiliserte innflyginger med konstant gjennomsynking på kortbanenettet.

HSLB tilrår at Luftfartstilsynet i samråd med Avinor og Widerøes Flyveselskap foretar en gjennomgang av AIP-innflygings­prosedyrene på kortbanenettet og legger til rette for at innflygingen kan utføres som en stabilisert innflyging med konstant gjennomsynking og påkrevd terrengklarering til et punkt der minima samsvarer med visuelt glidebaneanlegg (PLASI).

HSLB mener det kan tyde på at selskapets ledelse ikke har nådd helt frem med budskapet sitt om stabilisert innflyging når en ”Supervisory Pilot” og en styrmann som nylig har gjennomgått ”Approach and Landing Accident Reduction” (ALAR)-kurs vurderte at det ikke var behov for å avbryte den aktuelle innflygingen. Havarikommisjonen mener det er viktig at etterlevelsen av ”Stabilised”- konseptet evalueres når det har vært i drift i en tilstrekkelig lang periode til at man kan forvente å se resultater.

På bakgrunn av dette tilrår HSLB at Widerøes Flyveselskap vurderer om det er behov for ytterligere innsats for å øke flygerkorpset bevissthet knyttet til konseptet for stabilisert innflyging.

HSLB mener det kan synes som om den generelle arbeidsbelastningen på finalen under bratte innflyginger er så stor at det er grunn til å stille spørsmål om hvorvidt ”Stabilised Gate”- kravene er formålstjenlig utformet. På bakgrunn av dette tilrår HSLB at Widerøes Flyveselskap evaluerer konseptet for stabilisert innflyging med spesiell vekt på om det er hensiktsmessig utformet i relasjon til besetningenes arbeidsbelastning under ikke-presisjonsinnflyginger.

Landing etter bratt innflyging med DHC-8 på kortbanenettet krever høy presisjon på siste del av innflygingen for at landingspunktet skal gi tilstrekkelige marginer med tanke på stoppdistansen. Hjelpemiddelet for å oppnå nødvendig presisjon er en visuell glidebaneindikator (PLASI). Til tross for at PLASI er en forutsetning for kortbaneoperasjonene, har selskapet ingen obligatoriske ”callouts” knyttet til identifikasjon av PLASI eller avvik i forhold til PLASI-vinkelen i sine normale prosedyrer/prosedyrer for bratte innflyginger.

HSLB tilrår at Widerøes Flyveselskap vurderer om det er behov for spesiell tilrettelegging relatert til identifikasjon og overholdelse av PLASI-vinkel i forbindelse med bratte innflyginger.

Bremserørenes utforming muliggjør feilkobling, og fabrikanten har valgt å ikke endre designet. Selskapets interne undersøkelseskommisjon har kommet med en rekke anbefalinger til teknisk avdeling med formål å forbedre rutiner for å forhindre gjentakelse av at fly settes i trafikk med feil som i dette tilfellet.

HSLB tilrår at Luftfartstilsynet vurderer selskapets oppfølging av disse anbefalingene, samt om det er behov for ytterligere tiltak.

Uklarheter i selskapets dokumentasjon kan etter HSLBs vurdering lede til at avganger med DHC-8 på kortbanenettet foretas med en masse som resulterer i landing med betydelig overvekt.

HSLB tilrår at Luftfartstilsynet vurderer om Widerøes Flyveselskaps prosedyrer for beregning av maksimal avgangs- og landingsmasse er akseptable med hensyn til operasjonelle begrensninger, eller om det bør stilles konkrete tilleggskrav slik myndigheten har anledning til i henhold til BSL JAR-OPS 1.515 (a)(4).