Rapport om alvorlig luftfartshendelse 19. mai 2004 ca. 20 NM vest-nordvest for Sandefjord lufthavn Torp med Bombardier DHC-8-402, LN-WDA, operert av Widerøes flyveselskap ASA
Luftfart rapport 2007/33
Brann i venstre motor kort tid etter avgang fra ENTO. Motoren ble stoppet og brannslokking iverksatt. Returnerte til ENTO med motoren ute av drift og med vedvarende indikasjon på at motoren brant. Evakuering og slukking iverksatt umiddelbart etter landing. Ingen personskade. Undersøkelsen har avdekket at brannen oppsto som følge av brudd i et kompressorblad. Ubalansen som oppsto i forbindelse med kompressorskaden førte til brudd i oljerør og oljelekkasje. Oljen ble så antennt av varme eksosgasser. Det er også påvist feil ved brannvarslingsanlegget, noe som førte til brannindikasjon selv om motorbrannen i realiteten hadde slokket.
Sikkerhetstilråding
Sikkerhetstilråding SL nr. 2007/35T
Engine Condition Trend Monitoring (ECTM) inngår som en del av selskapets vedlikeholdsprogram for DHC-8-400. ECTM ble ikke gjennomført på PW 150A motorene fra 15. november 2003 til hendelsen. Forholdet var ikke medvirkende faktor til motorbrannen, men indikerer en svikt i selskapets vedlikeholdssystem.
SHT tilrår derfor at Widerøes Flyveselskap foretar en gjennomgang av kvalitetskontrollen og funksjonen til Maintenance Review Board med sikte på å hindre lignende svikt i interne programmer.
Sikkerhetstilråding SL nr. 2007/34T
Metoden som brann- og redningstjenesten ved Sandefjord lufthavn Torp innledningsvis benyttet under slukkingen er lite effektiv i og med at slukningsmiddelet ikke kom inn til de varme områdene mellom motoren og motordekslene.
SHT tilrår at brann- og redningstjenesten ved Sandefjord lufthavn Torp i samarbeid med teknisk personell hos Widerøe finner fram til egnede prosedyrer for slukking av branner på DHC-8-400.
Sikkerhetstilråding SL nr. 2007/33T
I følge produsenten Kidde Aerospace ble systemet for brannvarsling skadet av de høye temperaturene under motorbrannen. Som et resultat av dette opphørte ikke brannvarslingen selv om motorbrannen hadde slukket. SHT mener at slik feilvarsling er svært uheldig fordi det kan legge et uholdbart og unødig press på besetningen.
SHT tilrår at Luftfartstilsynet i samråd med FAA vurderer å pålegge Kidde Aerospace å orientere om de feilindikasjoner som kan oppstå på dagens utstyr. Orienteringen bør gis til alle flyprodusenter som har eller vil installere denne type varslingsutstyr. Dette for at informasjonen skal innarbeides i aktuelle Aircraft Flight Manuals.
Sikkerhetstilråding SL nr. 2007/32T
I følge produsenten Kidde Aerospace ble systemet for brannvarsling skadet av de høye temperaturene under motorbrannen. Som et resultat av dette opphørte ikke brannvarslingen selv om motorbrannen hadde slukket. SHT mener at slik feilvarsling er svært uheldig fordi det kan legge et uholdbart og unødig press på besetningen. Dagens krav til brannvarslingssystemer omtaler ikke at varsling skal opphøre når brannen er slukket.
SHT tilrår at Luftfartstilsynet engasjerer seg internasjonalt med sikte på å forbedre sertifiseringskravene for brannvarslingssystemer i fly slik at besetninger får indikasjon på at brann er slukket.
Fakta
Sted | Ca. 20 NM vest-nordvest for Sandefjord lufthavn Torp |
Hendelsesdato | 19.05.2004 |
ICAO flyplassindikator | ENTO |
Luftfartøy | DeHavilland DHC-8 |
Operatør | Widerøes Flyveselskap AS |
Reg. merke | LN-WDA |
Flygeforhold | VMC |
Fylke | Vestfold |
Type hendelse | Alvorlig luftfartshendelse |
Type flyging | Ervervsmessig, ruteflyging |
Kategori luftfart | Tung, fly (> 10 000kg) |
Flykategori | Landfly, Multi-engine, Turboprop/turboshaft |
FIR/AOR | ENOS (Oslo ATCC) |