Rapport om luftfartsulykke i sjøen vest for Sotra, Vestland fylke 28. februar 2024 med Sikorsky S-92A, LN-OIJ, operert av Bristow Norway AS
Luftfart rapport 2026/03
Om kvelden onsdag 28. februar 2024 havarerte et Sikorsky S-92A helikopter, LN-OIJ, operert av Bristow Norway AS, under SAR-trening i nattforhold med avgang fra Flesland (ENBR). En teknisk svikt i et kretskort som styrte helikopterets nesestilling ved autopilotflyging i kombinasjon med organisatoriske og systemiske faktorer var vesentlig for at ulykken kunne skje.
Statens havarikommisjon (SHK) sin undersøkelse av ulykken med LN-OIJ finner at helikopterets nese hevet seg ukontrollert til et nivå der det ikke var mulig for flygerne å gjenvinne kontroll. Helikopteret endte med å bevege seg bakover og styrte i sjøen. En person omkom og fem andre ble skadet i ulykken som skjedde i forbindelse med et SAR-treningstokt. Helikopteret var operert av Bristow Norway på kontrakt for Equinor.
Ulykken skjedde i mørket, og besetningen hadde ingen ytre referanser for å orientere seg. Den unormale nesehevingen ble heller ikke oppdaget tidsnok på instrumentene.
Tre til seks sekunder å reagere
Da ulykken inntraff, var LN-OIJ i ferd med å posisjonere seg over en bøye som del av treningen. Det hele ble fløyet i en av helikopterets autopilotmoduser for SAR-operasjoner Mark on Top (MOT).
Basert på undersøkelsen mener Havarikommisjonen at det kun var mellom tre og seks sekunder fra nesehevingen kunne oppfattes som unormal, til det var for sent å ta over kontrollen manuelt.
Den høye nesestillingen som på et tidspunkt var oppe i rundt 30 grader, bidro til at hovedrotoren trakk helikopteret bakover før det traff vannet.
Treningsforhold og uklare prosedyrer kan ha økt risikoen
Begge flygerne var erfarne S-92A-piloter, men nye i sine respektive SAR-roller for Bristow Norway. SHK har ikke funnet noen indikasjoner på at besetningen ikke oppfylte operatørens standard, som også var akseptert av Luftfartstilsynet. Samtidig har undersøkelsen avdekket flere organisatoriske og systemiske forhold som mest sannsynlig bidro til at nesehevingen ikke ble fanget opp tidsnok.
Ubevisst press med stramme tidsfrister
Våren 2022 gjennomførte Equinor to anbudsprosesser for helikoptertjenester, der en gjaldt SAR-tjenester for den sørlige delen av kontinentalsokkelen (SAR-sør). Oppstart var satt til ett år etter kontraktstildelingen. Den korte tidsfristen la et stort press på anbudsvinner Bristow Norway. Dette er første gangen det har vært en så kort tidsfrist for en så kompleks kontrakt med et så stort omfang.
Havarikommisjonen har funnet at Equinor ikke i tilstrekkelig grad hadde reflektert over maktubalansen ved anbudsprosessen.
Luftfartstilsynet var kjent med de store endringene hos Bristow Norway og at de kunne ha en utfordring med effektivt å identifisere risikoer som endringen kunne medføre. Havarikommisjonen har ikke sett at Luftfartstilsynet brukte denne kunnskapen ved for eksempel å etterspørre risikovurderinger knyttet til dette eller for å gi råd og veiledning. Havarikommisjonen påpeker viktigheten av at anbudsprosesser som fører til større endringer inneholder nok handlingsrom til å kunne gjennomføre grundige og helhetlige risikovurderinger av endringene.
Redning etter 45 minutter – flere forbedringspunkter
Helikopteret tok raskt inn vann og kantret etter styrten. De overlevende lå i sjøen i rundt 45 minutter før de ble reddet. Kulde var den største utfordringen, men det var også problemer med personlig redningsutstyr som lys og nødpeilesendere. Undersøkelsen viser at det ikke var noen ubenyttede ressurser som ville vært raskere på ulykkesstedet og som kunne ha endret utfallet.
Det automatiske nødflytesystemet var armert, men ble ikke automatisk løst ut siden helikopteret umiddelbart miste generatorstrøm. Helikopteret snudde seg dermed rundt i sjøen slik at utløsermekanismen for redningsflåtene havnet under vann. Samtidig var det høy sjø og drivstoff i vannet. Besetningen kunne derfor ikke få utløst helikopterets redningsflåter. Sikorsky er i gang med innføring av endringer som skal gjøre flåtene mulig å løse ut også når helikopteret har kantret. De jobber også med en løsning som gjør at nødflytesystemet kan utløses automatisk uten generatorstrøm. SHK fremmer derfor ingen sikkerhetstilrådinger på disse punktene.
Sikkerhetstilrådinger
Denne sammenstillingen av sikkethetstilrådingene er gjort for å forenkle lesbarheten og forståelsen for norske lesere. For den nøyaktige ordlyden til sikkerhetstilrådingene, henviser SHK til den originale engelske teksten i SHKs offisielle endelige rapport etter ulykken.
- Statens havarikommisjon tilrår ICAO å fremskynde sitt arbeid med å gjøre Cockpit Image Recordings påbudt for alle nybygde luftfartøy brukt til kommersiell passasjertransport.
- Statens havarikommisjon tilrår at Federal Aviation Administration fremskynder sitt arbeid med å implementere National Transportation Safety Boards sikkerhetstilråding A-15-008 om å kreve at alle nybygde luftfartøy som opereres under «Title 14 Code of Federal Regulation» Part 121 eller 135 som har krav til å ha taleregistrator og ferdsskriver installert også blir utrustet med et krasjbeskyttet Cockpit Image Recorder system i henhold til kravene i «Techncial Standard Order TSO-C176a, Cockpit Image Recorder Equipment» eller tilsvarende.
- Statens havarikommisjon tilrår det Europeiske flysikkerhetsbyrået (EASA) å samarbeide med Federal Aviation Administration om å implementere National Transportation Safety Boards sikkerhetstilråding A-15-008 for å sikre harmoniserte regler.
- Statens havarikommisjon tilrår Luftfartstilsynet, i sin rolle som leder av Samarbeidsforum for helikoptersikkerhet på norsk kontinentalsokkel å iverksette arbeid for å etablere retningslinjer for anbudsprosesser, spesielt når det gjelder søk- og redningstjenester, inkludert, men ikke begrenset til tidslinjen fra kontraktsinngåelsen til oppstart.
- Statens havarikommisjon tilrår Luftfartstilsynet å bruke funnene i denne rapporten til å evaluere om kravene til personlig redningsutstyr for besetninger som operer søk- og redningshelikoptre er gode nok, og sørge for harmonisering.
- Statens havarikommisjon tilrår HeliOffshore å begynne arbeid for å undersøke muligheten for å etablere internasjonale retningslinjer når det gjelder redningsutstyr for besetninger som operer søk- og redningshelikoptre.
- Statens havarikommisjon tilrår Hovedredningssentralen å utvide sine digitale hjelpemidler til å inkludere estimering av ankomsttider for redningsresurser som hensyntar værforhold som et ekstra beslutningsstøtteverktøy.
- Statens havarikommisjon tilrår det Europeiske flysikkerhetsbyrået (EASA) å gjøre kravene til designendringer i Part-26 som har tilbakevirkende kraft mer tilgjengelig for operatører og gi veiledning om forpliktelsene.
Publisert 26.02.2026
Sikkerhetstilråding
Safety Recommendation Aviation No. 2026/05T
On 28 February 2024 LN-OIJ suffered a loss of control and crashed into the North Sea west of Sotra, Norway during a training mission. The investigation into the accident has had a lot of data available. Even though the NSIA has had good audio recordings from the Cockpit Voice Recorder and recorded flight data from three different sources it has been impossible to unambiguously determine what happened. Cockpit Image Recorder (CIR) data would have been a useful supplement to the already recorded data. Crucially a CIR would have given the NSIA an image of the cockpit and handling of the controls. Several recommendations have already been issued by other safety investigation authorities regarding this topic. The NSIA still find it necessary to use this opportunity to reiterate a safety recommendation.
The Norwegian Safety Investigation Authority recommends that ICAO expedite its work to make cockpit image recordings mandatory for all newly built aircraft used for commercial air transport.
Safety Recommendation Aviation No. 2026/06T
On 28 February 2024 LN-OIJ suffered a loss of control and crashed into the North Sea west of Sotra, Norway during a training mission. The investigation into the accident has had a lot of data available. Even though the NSIA has had good audio recordings from the Cockpit Voice Recorder and recorded flight data from three different sources it has been impossible to unambiguously determine what happened. Cockpit Image Recorder (CIR) data would have been a useful supplement to the already recorded data. Crucially a CIR would have given the NSIA an image of the cockpit and handling of the controls. Several recommendations have already been issued by other safety investigation authorities regarding this topic. The NSIA still find it necessary to use this opportunity to reiterate a safety recommendation.
The Norwegian Safety Investigation Authority recommends that the Federal Aviation Administration expedite its work with the National Transportation Safety Board ‘s recommendation A-15-008 to require that all newly manufactured aircraft operated under Title 14 Code of Federal Regulations (CFR) Part 121 or 135 are required to have a cockpit voice recorder and a flight data recorder also be equipped with a crash-protected cockpit image recording system compliant with Technical Standard Order TSO-C176a, “Cockpit Image Recorder Equipment,” or equivalent.
Safety Recommendation Aviation No. 2026/07T
On 28 February 2024 LN-OIJ suffered a loss of control and crashed into the North Sea west of Sotra, Norway during a training mission. The investigation into the accident has had a lot of data available. Even though the NSIA has had good audio recordings from the Cockpit Voice Recorder and recorded flight data from three different sources it has been impossible to unambiguously determine what happened. Cockpit Image Recorder (CIR) data would have been a useful supplement to the already recorded data. Crucially a CIR would have given the NSIA an image of the cockpit and handling of the controls. Several recommendations have already been issued by other safety investigation authorities regarding this topic. The NSIA still find it necessary to use this opportunity to reiterate a safety recommendation.
The Norwegian Safety Investigation Authority recommends that the European Aviation Safety Agency work with the Federal Aviation Administration to timely implement the National Transportation Safety Boards’s recommendation A-15-008 to ensure harmonised rules.
Safety Recommendation Aviation No. 2026/08T
On 28 February 2024 LN-OIJ suffered a loss of control and crashed into the North Sea west of Sotra, Norway during a training mission after excessive pitch up attitude. Six months prior to the accident, Bristow Norway became the operator of three new SAR bases, including the one at Bergen airport, Flesland. This major expansion was the result of a tender process with a short time period between contract award and contract start. This led to a strain on the organisation to be able to train the required personnel and to make the necessary equipment ready.
The Norwegian Safety Investigation Authority recommends that CAA Norway, in its role as leader of the Samarbeidsforum for helikoptersikkerhet på norsk kontinentalsokkel initiate work to establish guidelines for tender processes, particularly when it comes to Search and Rescue, including but not limited to the timeframe between contract award and contract start.
Safety Recommendation Aviation No. 2026/09T
On 28 February 2024 LN-OIJ suffered a loss of control and crashed into the North Sea west of Sotra, Norway during a training mission after excessive pitch up attitude. After the accident the crew on board had to survive in the sea for about 45 minutes before being rescued. During their time in the sea, they experienced several difficulties with their personal emergency equipment. For example it was difficult to activate the personal locator beacons with cold fingers in the darkness due to a lack of tactile buttons. SAR operations are nationally regulated.
The Norwegian Safety Investigation Authority recommends that CAA Norway use the findings in this report to evaluate if the current requirements for personal emergency equipment for SAR crews are sufficient and ensure harmonisation.
Safety Recommendation Aviation No. 2026/10T
On 28 February 2024 LN-OIJ suffered a loss of control and crashed into the North Sea west of Sotra, Norway during a training mission after excessive pitch up attitude. After the accident the crew on board had to survive in the sea for about 45 minutes before being rescued. During their time in the sea, they experienced several difficulties with their personal emergency equipment. For example it was difficult to activate the personal locator beacons with cold fingers in the darkness due to a lack of tactile buttons. SAR operations are nationally regulated and there is no international standardisation.
The Norwegian Safety Investigation Authority recommends that HeliOffshore start work to investigate the possibilities of creating guidelines regarding personal emergency equipment for SAR crews.
Safety Recommendation Aviation No. 2026/11T
On 28 February 2024 LN-OIJ suffered a loss of control and crashed into the North Sea west of Sotra, Norway during a training mission after excessive pitch up attitude. After the accident the crew on board had to survive in the sea for about 45 minutes before being rescued. Time is a critical resource during a rescue operation. The digital tools the rescue coordinators use today do not estimate arrival times that account for weather conditions, such as wind. An estimate of arrival time is done manually by the rescue coordinators based on experience and is one of several considerations that must be balanced when scrambling resources.
The Norwegian Safety Investigation Authority recommends that the Joint Rescue Coordination Centre expand their digital tools to include an estimation of arrival times for resources which factor-in weather conditions as an additional decision support tool.
Safety Recommendation Aviation No. 2026/12T
On 28 February 2024 LN-OIJ suffered a loss of control and crashed into the North Sea west of Sotra, Norway during a training mission after excessive pitch up attitude. After the accident the crew on board had to survive in the sea for about 45 minutes before being rescued. Over the course of the investigation, it was found that new airworthiness requirements, applicable to helicopters operating over water and introduced in an amendment to EASA Part-26, had not been implemented nor were planned to be. This was due to a misunderstanding regarding the way to show and verify compliance. The CAA Norway therefore issued a set of exemptions to keep the Norwegian S-92A fleet operational.
The Norwegian Safety Investigation Authority recommends that the European Aviation Safety Agency make the retroactive design changes required by Part-26 more accessible to operators and provide guidance as to the obligations.
Fakta
| Sted | 2 NM sørvest for Løno, vest av Sotra i Øygarden kommune, Vestland |
| Hendelsesdato | 28.02.2024 |
| ICAO flyplassindikator | ENBR |
| Luftfartøy | Sikorsky øvrige |
| Operatør | Bristow Norway AS |
| Reg. merke | LN-OIJ |
| Flygeforhold | VMC |
| Fylke | Vestland |
| Hendelsestype | Luftfartsulykke |
| Type flyging | Kontinentalsokkel |
| Kategori luftfart | Tung, helikopter (> 2 250kg) |
| Flykategori | Helikopter, Multi-engine, Turbofan/Turbojet |
| FIR/AOR | ENSV (Stavanger ATCC) |