Rapport om brann i køyretøy på rv. 5, Fjærlandstunnelen 17. april 2017
Vei rapport 2019/05
Manglande ivaretaking og tilrettelegging for sjølvredningsprinsippet ved gjennomføring av tunnelreinhald bidrog til at 13 trafikantar blei fanga i røyk då det oppstod brann i ein feiebil inne i Fjærlandstunnelen 17. april 2017. Havarikommisjonen tilrår etablering av fysiske leiesystem for trafikantar, forbetring av rutinar ved planlegging av tunnelarbeid og økt fokus på ivaretaking og tilrettelegging av sjølvredningsprinsippet i handbøker som omhandlar arbeid i tunnel.
Brannen oppstod i ein feiebil under reinhaldsarbeid i Fjærlandstunnelen. Brannen starta på køyretøyets fremre høgre side, sannsynlegvis som følgje av ein lekkasje i feiebilen sitt hydraulikksystem.
Det blei utført styrt trafikkavvikling i tunnelen i samband med reinhaldsarbeidet, og trafikken blei leia igjennom tunnelen i kolonner med leiebil.
Då brannventilasjonen blei aktivert blei ein kolonne med til saman åtte køyretøy fanga i røyken. Kolonnen lukkast ikkje å snu inne i den røykfylte delen av tunnelen, og trafikantane forlet køyretøya for å evakuere ut til fots. Fleire av trafikantane pådrog seg alvorlege røykskadar under evakueringa.
Undersøkinga har vist at tunnelen si tryggleiksutrusting, byggherren si planlegging og entreprenøren si gjennomføring av reinhaldsarbeida ikkje i tilstrekkeleg grad tok hand om eller la til rette for sjølvredningsprinsippet.
Statens havarikommisjon for transport har fremja fire tryggleikstilrådingar i samband med denne undersøkinga.
Sikkerhetstilråding
Tryggleikstilråding VEG nr. 2019/13T
Undersøkinga av køyretøybrannen i Fjærlandstunnelen 17. april 2017, til liks med fleire av SHT sine tidlegare undersøkingar av tunnelbrannar, har vist at trafikantar fort mister all sikt og har problem med å orientere seg i røykfylte tunnelar. Difor blir ofte tunnelveggen brukt som referanse for å finne vegen ut av tunnelen, og følgjeleg er eit fysisk leiesystem på tunnelveggen, til dømes ei handlist, eit relevant tryggleikstiltak.
Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen prioriterer å etablere fysiske leiesystem for evakuerande trafikantar i både eksisterande og prosjekterte vegtunnelar.
Tryggleikstilråding VEG nr. 2019/14T
Undersøkinga av køyretøybrannen i Fjærlandstunnelen 17. april 2017 har avdekt at Statens vegvesen sin plan for tryggleik, helse og arbeidsmiljø (SHA) var av ein generell karakter, og gjaldt for alle arbeidsoperasjonane innanfor den aktuelle driftskontrakten. SHA-planen si risikovurdering omhandla ei rekke ulike risikotilhøve som ikkje var relevante for arbeida i Fjærlandstunnelen, medan brann i tunnel ikkje var identifisert som eit spesifikt risikotilhøve.
Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen etablerer rutinar for å sikre at arbeid i tunnel anten blir sikra i eigne SHA-planar, eller at eksisterande SHA-planar blir reviderte og tilpassa for dei spesifikke tilhøva i tunnelen.
Tryggleikstilråding VEG nr. 2019/15T
Undersøkinga av køyretøybrannen i Fjærlandstunnelen 17. april 2017 har avdekt at arbeidsvarslingsplanen med tilhøyrande risikovurdering for tunnelarbeida ikkje tok føre seg brann i køyretøy eller tiltak for å evakuere trafikantar ved ei eventuell hending. SHT meiner at trafikantperspektivet bør kome tydelegare fram i arbeidsvarslingsplanar med tilhøyrande risikovurdering for tunnelarbeid.
Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen omtalar arbeid i tunnel og evakuering som særskilde risikotilhøve i rettleiinga til utfylling av risikovurderingar knytte til arbeidsvarslingsplanar.
Tryggleikstilråding VEG nr. 2019/16T
Undersøkinga av køyretøybrannen i Fjærlandstunnelen 17. april 2017 har vist at føresetnadane for sjølvredningsprinsippet ikkje blei teke hand om verken gjennom planlegginga eller gjennomføringa av arbeida i Fjærlandstunnelen. SHT meiner fråværet av fokus på dette hos byggherren og entreprenørane delvis kan forklarast med den tilsvarande mangelen på slikt fokus i dei gjeldande handbøkene. Mellom anna saknar SHT krav til kommunikasjon mellom leiebilføraren og arbeidarar i og utanfor tunnelen og krav om at det skal utarbeidast ein evakueringsplan.
Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen reviderer handbøker som omhandlar tunnelarbeid, slik at desse også omtalar og behandlar føresetnadar for sjølvredningsprinsippet ved styrt trafikkavvikling.
Fakta
Sted | Rv 5 Fjærlandstunnelen, Sogn og Fjordane |
Hendelsesdato | 17.04.2017 |
Ulykkestype | Brann i kjøretøy |
Veitype | Riksvei |
Fylke | Sogn og Fjordane |
Politidistrikt | Sogn og Fjordane |
Kjøretøy/trafikant | Lastebil |
Type transport | Forflytning uten last/passasjerer |
Veiregion | Region vest |
Ulykkeskategori | Ulykke i tunnel |