Rapport om alvorlige jernbanehendelser på Slependen blokkpost på grunn av signalfeil ved Sandvika stasjon 20. april 2005

Havarikommisjonen tilrår Statens Jernbanetilsyn å vurdere å anbefale Jernbaneverket at de ved overlevering av anlegg fra utbyggingsprosjekt til drift har et større fokus på å identifisere hvilken dokumentasjon som ligger til grunn for drift og vedlikehold av anlegget, samt at man har et system for å videreføre og følge opp anvendelsesbetingelser. Spesielt viktig er dette for RAMS-relaterte anvendelsesbetingelser.

Havarikommisjonen tilrår Statens Jernbanetilsyn å vurdere å anbefale Jernbaneverket å utarbeide en hensiktsmessig måte å lagre generisk systemdokumentasjon, inklusive sikkerhetsdokumentasjon, slik at dette strukturmessig henger sammen, og at man til enhver tid lett kan finne gyldig versjon av dokumentene for alle Jernbaneverkets system og anlegg.

Togledelsen iverksatte ikke umiddelbare tiltak etter den første hendelsen. Det er viktig å påpeke at slike alvorlige hendelser blir ivaretatt og rapportert videre i Jernbaneverkets interne system, slik at lignende forhold blir håndtert på et langt tidligere tidspunkt.

Havarikommisjonen tilrår Statens Jernbanetilsyn å vurdere å anbefale Jernbaneverket å gjennomgå prosedyre for håndtering av innmeldte signalfeil til togledelsen, for å se om denne er hensiktsmessig.

Hver gang det skal implementeres et nytt sikringsanlegg oppstår en sikkerhetsmessig utfordring i forhold til grensesnitt mot eksisterende sikringsanlegg, det være seg reléanlegg eller elektroniske anlegg.

Havarikommisjonen tilrår Statens Jernbanetilsyn å vurdere å anbefale Jernbaneverket å fokusere spesielt på grensesnitt, både systemmessig og driftsmessig ved implementering av nye sikringsanlegg.

Havarikommisjonen tilrår Statens Jernbanetilsyn å vurdere å anbefale Jernbaneverket å gjennomgå sin RAMS prosess i henhold til EN 50126 for alle ledd og faser for tilsvarende prosjekter, både i egen organisasjon og hos sine underleverandører for å sikre best mulig etterlevelse av standarden og dens intensjoner. Det bør skapes en forståelse for hvorfor dette er viktig.